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Insights Cataract Refract Surg : Insights in Cataract and Refractive Surgery

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HOME > Insights Cataract Refract Surg > Volume 11(3); 2026 > Article
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 녹내장 환자에서 프리미엄 인공수정체의 선택: 시기능과 질환 특성에 따른 접근
전연숙
Premium intraocular lens selection in glaucoma: an approach based on visual function and disease characteristics
Yeoun Sook Chun
Insights in Cataract and Refractive Surgery 2026;11(3):69-82.
DOI: https://doi.org/10.63375/icrs.26.008
Published online: October 29, 2026

중앙대학교 의과대학 안과학교실

Department of Ophthalmology, Chung-Ang University College of Medicine, Seoul, Korea

Correspondence to: Yeoun Sook Chun Department of Ophthalmology, Chung-Ang University College of Medicine, 102, Heukseok-ro, Dongjak-gu, Seoul 06973, Korea Tel: 82-2-6299-1666 E-mail: yschun100@hanmail.net
• Received: August 14, 2026   • Revised: September 21, 2026   • Accepted: September 29, 2026

© 2026 Korean Society of Cataract and Refractive Surgery.

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

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  • 백내장과 녹내장의 발생률은 전 세계적으로 증가하며 환자의 기대 수준도 높아져 프리미엄 인공수정체의 삽입이 점차 증가하고 있다. 그러나, 프리미엄 인공수정체를 녹내장 눈에서 사용하는 것에 대해서 여전히 우려가 존재한다. 녹내장 환자에서 인공수정체 선택은 중심 시야결손 여부, 대비감도, 주시 안정성, 전안부 해부학적 구조, 안구표면질환, 안압 조절 상태, 국소 약물 치료, 이전에 시행했거나 향후 시행이 예상되는 녹내장 수술, 그리고 평생에 걸친 녹내장 진행 위험을 종합적으로 고려해야 한다. Enhanced monofocal 인공수정체는 고안압, 녹내장의증, 또는 초기이며 안정적인 개방각녹내장 환자에서 원거리 시력을 유지하면서 중간거리 시력을 향상시키고 대비감도를 보존하는 데 도움이 될 수 있다. 중심 시기능이 보존된 녹내장의 경우 extended depth-of-focus (EDOF) 인공수정체도 고려할 수 있다. 난시교정용 Toric 인공수정체는 대체적으로 긍정적인 결과가 보고되었지만 규칙적이고 재현성이 높은 난시와 안정적인 수정체낭-섬모체소대 지지가 확보된 경우에 사용해야 한다. 시야결손을 갖고 있는 녹내장 환자에서 다초점 인공수정체의 삽입은 일반적으로 권고되지 않으며, 철저하게 선별된 녹내장의증 또는 매우 초기의 안정된 녹내장 환자에서, 세심한 기능적 평가와 장기적인 경과 관찰을 시행한 후에만 제한적으로 고려된다. 본 종설에서는 녹내장의 기능적 취약성, 안구 해부학적 특성, 굴절력의 변동성, 녹내장의 아형, 질환 진행 위험을 이해하고 각 인공수정체 디자인의 특성을 고려하여 녹내장 환자의 개개인의 특성에 맞는 인공수정체 선택과 수술 전 상담을 위한 내용을 체계적으로 정리하고자 한다.
  • 중심단어: 녹내장; 백내장; 인공수정체
  • The increasing global incidence of cataracts and glaucoma, together with rising patient expectations, is leading to a steady increase in premium intraocular lens (IOL) implantation. However, concerns remain about the use of premium IOLs in eyes with glaucoma. Selecting an IOL for a patient with glaucoma requires comprehensive consideration of central visual field defects, contrast sensitivity, fixation stability, anterior segment anatomy, ocular surface disease, intraocular pressure control, topical medication use, previous or anticipated glaucoma surgery, and the lifelong risk of glaucoma progression. For glaucoma suspects and patients with ocular hypertension or early, stable open-angle glaucoma, enhanced monofocal IOLs may help improve intermediate vision while maintaining distance visual acuity and preserving contrast sensitivity. Extended depth-of-focus IOLs may also be considered for selected patients with glaucoma and preserved central visual function. Toric IOLs have generally yielded favorable outcomes, but their use should be considered only when astigmatism is regular and reproducible and capsular–zonular support is stable. Multifocal IOL implantation is generally not recommended for patients with glaucoma and visual field defects; it should be considered only in highly selected glaucoma suspects or patients with very early, stable glaucoma, after careful functional assessment and with long-term monitoring. This review aims to systematically summarize considerations for individualized IOL selection and preoperative counseling in patients with glaucoma, integrating functional vulnerability, ocular anatomy, refractive variability, glaucoma subtypes, and the risk of disease progression with the optical characteristics of each IOL design.
  • Keywords: Glaucoma; Cataract; Intraocular lenses
녹내장은 비가역적 실명의 주요 원인 중 하나이며, 망막신경절세포의 점진적인 퇴행을 특징으로 하는 진행성 질환으로 전 세계 녹내장 환자 수는 2040년까지 약 1억1,180만 명에 이를 것으로 예상된다[1]. 백내장과 녹내장은 모두 연령이 증가함에 따라 발생빈도가 높아지며, 높은 안압과 녹내장 점안약 사용 및 녹내장 수술이 백내장 발생에 영향을 줄 수 있다[2]. 반대로 진행된 수정체팽대백내장이나 약화된 섬모체소대로 인해 이차적으로 폐쇄각녹내장을 유발하기도 한다[3].
최근 백내장 수술기법과 인공수정체 기술의 발전으로 굴절력 예측의 정확도와 재현성이 향상되었으며, 수술 후 시력의 질과 안경 의존성 감소에 대한 환자의 기대 또한 높아지고 있다. 하지만 녹내장환자에서 향상된 단초점(enhanced monofocal), 초점심도확장(extended depth-of-focus, EDOF), 다초점(multifocal) 및 난시교정용(toric) 인공수정체 같은 프리미엄 인공수정체의 적합성은 아직 명확하지 않다[4]. 왜냐하면, 인공수정체의 광학적 특성은 녹내장 환자의 대비감도, 시야결손, 주시기능 및 녹내장과 관련된 해부학적 특성을 함께 고려해서 평가해야 하기 때문이다[5].
녹내장 환자에서 인공수정체 선택은 환자 개개인의 상황에 맞추어 근거수준에 따라 신중하게 결정해야 한다. 프리미엄 인공수정체 사용을 위해 알아야 할 녹내장의 특이사항, 각 인공수정체의 특징과 녹내장환자에 미치는 영향을 기술하여 최적의 인공수정체 선택에 도움을 주고자 한다.
녹내장의 시기능 측면

시야결손 및 주시 불안정성

프리미엄 인공수정체가 녹내장 환자에게 도움이 될 수 있는지를 결정할 때는 녹내장성 시야결손의 중증도, 범위 및 위치를 가장 먼저 고려해야 한다. 녹내장성 시야손상은 망막신경절세포와 망막신경섬유층의 해부학적 손상을 따라 나타나는데 비측계단, 궁상암점, 또는 중심주변암점에서 시작하여 중심으로 확장되어 말기 상태에서는 중심 또는 이측의 작은 시야의 섬만 남을 수 있다[6]. 시야 손실의 위치에 따라 삶의 질 저하, 운전, 독서 및 얼굴인식의 어려움 등이 초래되므로[7] 프리미엄 인공수정체를 고려할 때 시야검사의 평균편차(mean deviation, MD)값 뿐만 아니라 시야손실의 중증도, 위치 및 진행 양상을 고려해야 한다[8].
녹내장 환자에서 대비감도가 감소한다는 사실은 이미 여러 연구를 통해 잘 알려져 있지만[9,10], 시야손상이 없는 녹내장의증(glaucoma suspect, preperimetric glaucoma)환자에게 다초점 인공수정체를 넣으면 건강한 대조군과 유사한 결과를 보인다. 그러나, 시야결손이 확인된 녹내장 환자는 오히려 시기능의 저해를 초래한다[11]. 이는 기능적 손실이 명확해짐에 따라 다초점 인공수정체에 대한 내성이 감소할 수 있음을 시사한다. 또한, 험프리 자동시야계 (Carl Zeiss Meditec, Jena, Germany)를 이용한 시야검사에서 다초점 인공수정체를 삽입하면 중심 30-2검사에서 약 2 dB정도 감도가 저하되고[12] 중심 10–2 검사에서 비특이적인 MD 감소를 유발할 수 있다[13]. 이러한 측정감도의 저하는 녹내장 검사결과 해석을 복잡하게 만들 수 있다.
최근 중등도의 녹내장, 중심시야결손이 있는 녹내장 환자에서 enhanced monofocal와 standard monofocal 인공수정체 간 시각적 결과가 대체로 유사하다고 보고되었다[14]. 그러나, 원발개방각녹내장 환자 중 MD가 ≥−10 dB이면서 중심 시야결손이 없음에도 불구하고 EDOF 인공수정체 삽입 후 중심 30–2 및 10–2 지표가 악화되고 고공간주파수 대비감도가 감소되었다고 보고하였다[15]. 따라서 수술 전 종합적인 평가 시 중심시야의 상태, 대비감도 및 질환 진행의 근거를 함께 고려하여 인공수정체를 선정해야 한다.
통상적인 시야검사는 안정적인 중심 주시가 필요하며 녹내장이 진행될수록 주시 안정성이 나빠진다[16]. 주시가 불량하면 생체계측 측정의 재현성이 감소하고 굴절오차에 영향을 줄 수 있다[17]. 단초점과 삼중초점 인공수정체 삽입 환자를 비교한 연구에서 삼중초점군에서 술 후 주시 안정성은 호전되었지만 대비감도와 망막감도는 더 낮아졌다[18]. 이 결과는 다초점 광학계가 직접적으로 녹내장 환자의 주시를 불안정하게 만드는 것은 아니지만 중심시야침범 또는 불안정한 주시가 있는 경우 빛을 분할하는 광학계(light-splitting optics)를 사용할 때 주의해야 함을 의미한다.

대비감도

대비감도는 서로 다른 공간주파수에 따른 휘도 차이(luminance difference)를 감지하는 능력이다[19]. 대비감도는 명확한 대비를 보이는 흑백 시력판의 시력보다 일상적인 시각적 과제를 수행하는 능력을 더 잘 반영한다[20]. 녹내장 환자는 시야결손이 거의 없거나 전혀 없어도 대비감도가 감소하므로[20] 시력보다 대비감도가 조기에 더 큰 영향을 받으며 대비감도는 녹내장의 구조적 및 기능적 손상에 비례하여[9] 감소된다. 대비감도의 감소는 명소시(photopic) 와 박명시(mesopic) 모두에서 나타나며[21], 특히 박명시 환경에서의 대비감도는 시야결손과 상관관계가 높으며, 녹내장 환자의 일상생활 수행능력을 저하시켜 삶의 질에 영향을 미치게 된다[20,22]. 백내장은 빛의 산란과 광학적 질 저하를 통해 대비감도를 감소시키기 때문에[23] 백내장과 녹내장이 동반된 경우 대비감도 손실이 더욱 가중되어 환자의 삶의 질을 저하시키게 된다.
녹내장과 관련된 대비감도 손실은 프리미엄 인공수정체 선택에서 특히 중요하다. 다초점 인공수정체는 입사광을 서로 다른 초점으로 분할하며, 평균적으로 망막상 대비를 감소시키는데[24] 회절형 다초점 인공수정체의 경우 투과된 빛이 고차 회절(higher orders of diffraction)에 의해 소실되어 빛의 약 18%가 망막에 초점을 맺지 못하게 된다. 이 비율은 인공수정체 디자인에 따라 달라질 수 있다[13]. 이러한 영향은 높은 공간주파수와 박명시 조건에서 더욱 크게 나타난다[25]. 다행히도, 메타분석 근거에서 enhanced monofocal 인공수정체는 기존 단초점 인공수정체와 유사한 대비감도를 유지하면서 중간거리 시력을 향상시키는 것으로 나타났다[26]. 초기에서 중등도의 원발개방각녹내장 환자에서 회절형 EDOF 인공수정체 삽입 후의 대비감도는 동일한 플랫폼의 단초점 인공수정체를 삽입한 경우와 대체로 유사하였다[27]. 따라서 신중하게 선별된 눈에서는 enhanced monofocal 및 일부 EDOF 인공수정체가 녹내장 환자의 기능적 여유를 침해하지 않을 수 있다. 하지만, 조절되지 않는 녹내장이나 진행된 녹내장 환자에서는 피해야 한다는 의견이 제시되고 있다[28].

녹내장의 기능적 및 구조적 모니터링에 미치는 영향

다초점 인공수정체는 시야검사 및 시신경 영상검사 등 녹내장의 진행을 평가하는 검사들의 민감도에 영향을 미칠 수 있다. 회절형 다초점 인공수정체는 빛간섭단층촬영 영상에서 물결 모양의 인공물(wavy artifacts)을 유발할 수 있다[29]. 표준자동시야검사기계로 평가한 시야 감도가 단초점에 비해 다초점 인공수정체 눈에서 MD가 약 2 dB 낮게 나타난다[12,30]. 또한 후안부에 구조적 변화가 있는 환자에서는 토릭과 다초점 인공수정체를 삽입하면 황반과 시신경의 관찰이 어려워질 수 있으며, 이는 추후 녹내장 및 망막질환의 진단이나 치료적 처치에 어려움을 초래할 가능성이 있다[30].

향후 녹내장 진행과 장기적인 인공수정체 적합성

녹내장은 진행성 질환이므로 수술 전 평가는 질환 경과의 한 시점만을 반영한다. 종단 연구에서는 기저 시야손실이 더 심할 때, 불충분한 안압 조절 및 시신경유두 출혈이 녹내장 진행과 관련된 지표로 확인되었다[31]. 연령과 관련된 시기능 저하와 새롭게 발생하는 황반 또는 망막 질환 역시 녹내장과 독립적으로 시력과 대비감도를 감소시킬 수 있다. 이러한 문제는 특히 젊은 환자에서 중요하다. 진행 속도가 느린 손상이라도 남아 있는 생애 기간이 길수록 축적될 수 있으며, 임상적으로 의미 있는 또는 중증의 시야손실 위험을 증가시킬 수 있기 때문이다[32].
녹내장의 진행은 삽입된 인공수정체의 물리적 광학 특성을 변화시키지는 않지만, 환자의 기능적 여유와 EDOF 또는 다초점 디자인에 대한 장기적인 내성을 감소시킬 수 있다. 원발개방각녹내장 환자에서 중심 시기능이 악화될수록 고공간주파수 대비감도가 감소하게 되고[15], 다초점 광학계에 의한 빛의 분할은 이미 저하된 대비감도의 여유를 더욱 감소시킬 수 있으며[11], 표준자동시야검사의 감도도 낮출 수 있다[12]. 반면에 enhanced monofocal 인공수정체는 표준 단초점 인공수정체에 가까운 수준으로 대비감도와 시야검사 수행능력을 보존할 수 있으며 중심시야결손이 없는 초기 녹내장환자 뿐 아니라 중등도의 중심시야결손이 있는 환자에서도 긍정적인 결과가 보고되었다[14].
따라서, 젊은 녹내장 환자에서는 수술 전 상담을 통해 인공수정체 선택은 현재의 시기능을 기반으로 이루어지며, 향후 녹내장이 진행되면 시야 감도 또는 대비감도가 감소하여 빛을 분할하거나 초점심도를 확장하는 광학계에 대한 내성이 감소하고, 안경 의존성이 높아질 수 있음을 고지하는 것이 필요하다.
녹내장의 해부학적 측면

전방 깊이와 안축장

정확한 인공수정체 도수 계산을 위해서는 안축장과 전방깊이(anterior chamber depth, ACD)의 정확한 측정이 필수적이다[33]. 녹내장 눈은 안축장이 극단적인 경우가 많다. 개방각녹내장은 고도근시 및 긴 안축장과 연관되어 있는 반면[34,35], 원발폐쇄각녹내장은 얕은 전방 깊이와 짧은 안축장이 흔히 관찰된다[36]. 따라서, 녹내장과 관련된 해부학적 특성이 생체계측의 정확도와 굴절 예측 정확도를 감소시키는 지 확인해야 한다[37]. 일반적인 백내장 수술에서 수술 후 전방 깊이 변화의 정도는 굴절오차의 방향과 관련이 있으며[38], 원발폐쇄각처럼 수술 전 전방이 얕을수록 수술 후 근시성 굴절오차가 발생할 수 있음을 고려해야 한다. 일부 폐쇄각눈에서는 안축장이 길더라도 수정체가 전방에 위치하거나 상대적 수정체 위치가 유효수정체위치(effective lens position) 예측에 영향을 미칠 수 있다[39]. 수정체유화술-섬유주절제술(phacotrabeculectomy)을 동시에 시행하면 긴 안축장은 근시성 예측오차와, 짧은 안축장은 원시성 예측오차와 관련이 있다고 한다[40]. 따라서, 가능하면 하나의 수술을 시행하고 안정된 후 다른 수술을 시행하는 것이 굴절 예측 측면에서 장점이 있다. 최근 네트워크 메타분석(network meta-analysis)을 통해 원발폐쇄각녹내장에서 도수 계산에 사용되는 8가지 공식, 즉 Barrett Universal II, Kane, SRK/T, Hoffer Q, Haigis, Holladay I, Hill-Radial Basis Function (RBF 3.0), Ladas Super Formula (LSF)를 비교하였는데 다행히 이들 공식 사이에 유의한 차이는 없었다[41].
따라서, 이러한 눈에서 프리미엄 인공수정체를 계획할 때에는 재현성 있는 생체계측, 최신 인공수정체 도수 계산공식, 현실적인 목표 굴절값 및 잔여 굴절 불확실성에 대한 명확한 상담이 필요하다.

홍채, 동공이상

동공이상(pupillary abnormalities)은 여러 형태의 녹내장에서 흔하게 나타난다. 급성폐쇄각발작(acute angle-closure attack) 이후 동공이 중등도로 산대 될 수 있는데, 이는 안압이 현저하게 상승하면서 홍채의 관류와 동공괄약근 기능이 손상될 수 있기 때문이다. 안압이 조절된 이후에도 홍채 위축과 동공의 불규칙성이 지속될 수 있다[42]. 간혹 필로카르핀과 같은 축동제를 장기간 사용하면 만성 축동에 의해 산동이 잘 되지 않거나 홍채후유착으로 인해 백내장 수술의 난이도를 증가시킬 수 있다[43,44].
홍채 및 동공이상이 굴절 및 인공수정체 도수 결정에 미치는 영향은 아직 충분히 규명되지 않았다. 원발폐쇄각질환에서 주변부 전방 유착이 근시로의 굴절오차와 관련된다고 보고되었다[45]. 축동제는 전방 깊이를 감소시키고 수정체 두께를 증가시키지만 인공수정체 도수 계산값을 실질적으로 변화시키지는 않았다[46,47]. 그러나, 동공 직경이 3.0 mm 이하인 경우 회절형 다초점 인공수정체를 사용했을 때 고공간주파수 대비감도가 감소할 수 있다[48]. 따라서 만성 축동, 불규칙 동공, 후유착 또는 산동 불량이 있는 눈에서는 광학적 성능이 제한될 수 있고 수술의 복잡성이 증가할 수 있으므로 이러한 눈에서는 특히 회절형 다초점 인공수정체의 사용에 신중을 기해야 한다.

수정체 볼트와 수정체 두께

수정체 볼트(lens vault)는 수정체 전극(anterior lens pole)에서 공막극(scleral spur)을 연결하는 선까지의 수직 거리로, 폐쇄각의 해부학적 특성 및 유효수정체위치 예측과 관련된 전안부 지표이다. 수정체 볼트의 변화는 수정체의 비후 또는 섬모체소대 지지의 변화가 반영된 것일 수 있으며, 굴절 예측의 불확실성에 영향을 줄 수 있다[49]. 한 연구에 의하면 수정체 볼트가 0.855 mm초과인 경우 예측오차가 덜 안정적이며[50] LV/(LV+ACD)로 정의되는 상대적 수정체 볼트(relative lens vault, rLV)는 수술 후 굴절오차 및 원시 방향으로의 이동 경향과 양의 상관관계를 보였다[51]. Barrett Universal II 및 Kane 공식이 전방이 얕은 눈에서 수정체 볼트 변화에 덜 민감한 것으로 보고되고 있다[52]. 수정체 두께(lens thickness, LT)가 두꺼우면 굴절 예측치 오차가 발생하지만 녹내장의 아형과 그 방향은 일관되지 않았다[53].
작은 잔여 굴절오차라도 프리미엄 인공수정체에 대한 만족도를 저하시킬 수 있기 때문에 굴절 예측오차의 가능성을 늘 고려해야 한다. 녹내장 눈에서 해부학적 평가는 생체계측의 부정확성, 예상하지 못한 굴절오차 및 광학적 성능 저하의 위험이 높은 눈을 가려내어 현명한 인공수정체 선택뿐만 아니라 목표 굴절값을 얼마나 현실적으로 설정할 것인지 고민하여야 한다.
녹내장 치료와 관련된 요인

안압 변동

섬유주절제술과 관련된 안압 변화는 안구 생체계측을 변화시키고 굴절 예측 가능성을 감소시킬 수 있다[54]. 녹내장 수술 초기에는 전방 깊이가 증가하거나[55], 안압이 상승하기도 하는데 근시성 오차가 발생할 가능성이 높다[56,57]. 반대로 수술 후 저안압은 각막 곡률의 변화가 거의 없이 안축장을 짧게 만들 수 있으며[58], 원시성 굴절 변화를 유발할 수 있다[59]. 거짓비늘녹내장 역시 수술 후 예상치 못한 원시성 굴절오차의 위험이 더 크다고 보고되었다[60,61]. 따라서 수술 전후 안압이 불안정하거나 향후 수술계획이 불확실한 경우에는 프리미엄 인공수정체의 삽입을 연기하거나 신중하게 접근해야 한다.

녹내장 치료 약물 및 안구표면질환

안구표면질환은 녹내장 환자의 약 59%에서 존재하고[62] 약 11%에서 녹내장과 안구건조증이 동시에 존재하는 것으로 추정된다[63]. 녹내장의 중증도가 증가할수록 많은 약을 쓰게 되고 이는 안구표면질환을 악화시켜 삶의 질 저하로 이어진다[64]. 중증 안구건조증, 안구표면질환, 불안정한 눈물막은 부정확한 생체계측(biometry) 및 각막지형도와 연관되어 있으며, 이는 부정확한 인공수정체 선택으로 이어질 수 있다[65]. 따라서 프리미엄 인공수정체를 선택하기 위한 정확한 생체계측을 위해 수술 전 안구표면을 철저히 평가하고 최적화해야 하며 수술 후에도 프리미엄 인공수정체의 시기능적 이점을 얻기 위해서는 안구표면질환에 대한 지속적인 관리가 필요하다.

녹내장 수술

녹내장 수술은 백내장 수술 후 예상하지 못한 굴절오차의 위험을 높일 수 있다[66]. 섬유주절제술을 포함한 여과수술은 안축장과 전방 깊이를 감소시킬 수 있으며[67] 각막곡률의 변화 및 난시를 유발하고 각막 고위수차를 증가시키고[68,69], 안구 생체계측을 변화시켜 안정적이었던 굴절 결과가 저하될 가능성이 있다[69]. 섬유주절제술 후 수정체 두께가 증가할 수 있으며 각막 난시를 유발할 수 있기에 생체계측 및 각막 상태가 안정된 6개월 뒤에 백내장 수술을 계획하는 것이 좋다[70].
백내장 수술과 아메드튜브 수술을 병합한 경우 안축장이 짧은 눈에서 변동성이 더 크고[71], 튜브의 위치가 후방인 경우는 원시 방향, 전방인 경우는 근시 방향과 관련이 있었다[72]. 증례보고이지만 레이저주변홍채절개술이 섬모체소대 해리(zonular dehiscence) 및 잠재된 수정체 아탈구와 관련된 것으로 보고되었다[73]. 섬모체소대 불안정성이 의심되는 눈에서 삽입하는 수정체낭긴장고리(capsular tension ring, CTR)의 사용 역시 원시성 오차와 관련이 있다[74]. 이러한 보고들은 프리미엄 인공수정체 사용 전 수정체낭-섬모체소대의 완전성을 주의 깊게 평가해야 함을 시사한다.
최소침습녹내장수술은 섬유주절제술이나 녹내장튜브삽입과 비교하여 수술 시간이 짧고 합병증이 적다[75]. iStent를 포함한 섬유주미세우회 스텐트(trabecular micro-bypass stent) 또는 섬유주절개술(microhook ab interno trabeculotomy)은 백내장제거술과 병합했을 때 의미 있는 굴절 변화나 난시를 유발하지 않았다[76,77].
안압 조절 정도, 약물 치료 개수, 녹내장 수술력은 백내장 수술 후 광학적 질과 굴절 안정성을 결정하는 데 인공수정체 디자인만큼 중요할 수 있다. 녹내장의 기능적 상태, 안구 해부학적 특성 및 녹내장 치료력 등 프리미엄 인공수정체 선택 시 고려해야 할 주요 사항을 표로 요약하였다(Table 1).
프리미엄 인공수정체 선택에서 녹내장 아형에 따른 고려사항
녹내장의 아형에 따라 전안부 해부학, 생체계측 특성, 질환 경과 및 수술적 요구사항이 다르다. 이러한 차이는 인공수정체 도수 예측, 수술 후 광학적 안정성 및 장기적인 적합성에 영향을 줄 수 있어 프리미엄 인공수정체 삽입 여부를 결정하는 데 영향을 미칠 수 있다[8].
원발폐쇄각녹내장은 흔히 얕은 전방 깊이, 짧은 안축장, 증가된 수정체 두께 및 큰 수정체 볼트를 특징으로 하며, 이들 각각은 수술 후 유효수정체위치의 불확실성을 증가시킬 수 있다. 따라서, 기존 공식으로 계산했을 때 더 큰 예측오차가 발생할 수 있기에[51], 반복적으로 안축장, 전방 깊이, 기타 생체계측을 측정해야 한다[41,69]. 백내장 적출 후 전방은 깊어지고, 전방각은 넓어지고, 안압이 상당히 감소하게 되면 작은 안축장 변화가 동반되어 굴절 오차가 발생될 수도 있다[78]. 따라서 원발폐쇄각환자에서 프리미엄 인공수정체를 계획할 때에는 재현성 있는 측정, 폐쇄각 눈에서 검증된 최신 인공수정체 도수 계산공식 및 잔여 굴절오차에 대한 상담이 필요하다. 일차성 폐쇄각 의심군(primary angle closure suspect, PACS)은 녹내장성 시신경 손상이나 기능적 시야결손이 없으며, 백내장 적출 후 전방각이 개방될 수 있기 때문에 프리미엄 인공수정체의 대상이 될 수 있다. 그러나 과거 레이저주변홍채절개술(laser peripheral iridotomy)을 시행한 눈에서는 섬모소대해리 및 수정체 아탈구[73]의 위험이 증가할 수 있어 프리미엄 인공수정체 삽입에 제한이 있을 수 있다. 이미 원발성 폐쇄각녹내장(primary angle-closure glaucoma, PACG)이 발생한 눈에서는 기능적 시야결손이 존재하며, 원발개방각녹내장에 비해 병의 진행위험도가 더 높기 때문에 기저 녹내장이 경미하더라도 이러한 점을 고려해야 한다[73].
원발개방각녹내장 환자에서 전안부의 해부학적 특성은 일반백내장 환자와 유사하므로 enhanced monofocal이나 EDOF 디자인을 선택할 수 있다[27]. 다만, 중심시야의 상태, 대비감도, 장기적인 질환 진행, 최근의 녹내장 치료 패턴, 평생에 걸친 녹내장 진행의 위험 등이 함께 고려되어야 한다.
정상안압녹내장도 정상인과 유사한 전안부 특성을 가지므로 중심시야결손이 없는 경우 회절형 EDOF 인공수정체를 사용하여 만족스러운 결과를 보일 수 있다[79]. 그러나, 정상안압에도 불구하고 녹내장이 진행할 수 있기 때문에 가족력, 위험인자를 고려해야 한다.
거짓비늘증후군 녹내장은 전방, 섬유주 및 기타 안구 조직에 세포 외 물질이 침착되어 발생하는 이차성 개방각녹내장의 한 형태이다. 이로 인해 안압 상승과 녹내장성 시신경 손상이 발생한다. 동공확장이 잘 되지 않고, 섬모소대 불안정성의 위험이 높으며, 시간이 지나면서 후낭혼탁과 수정체낭원형수축(capsular phimosis)의 위험이 증가하고, 섬모소대 지지가 점차 약화되면서 인공수정체의 아탈구, 중심이탈도 드물지 않게 발생한다[80]. 또한, 수정체유화술 후 굴절 예측 오차(refractive surprise)의 위험도가 녹내장이 없는 환자보다 거짓비늘녹내장에서 위험도가 7.27배 높다[66]. 수술 후 안압이 조절되지 않고 녹내장의 진행 가능성이 높다[81]. 혈관 불안정성으로 인해 수술 후 홍채염, 세포성 침착물이 더 심하게 발생할 수 있고[82], 각막내피세포 손상에 추가적인 위험이 따른다[83]. 수정체낭긴장고리는 수술 중 및 수술 초기의 수정체낭 안정성을 향상시킬 수 있지만[84], 진행성 섬모체소대병증으로 인한 후기 수정체낭-인공수정체 탈구를 예방할 수 있는지는 확실하지 않다[85]. 따라서, 정확한 중심 정렬이 필요하고, 전낭 원형수축과 섬모소대해리에 의해 굴절 결과가 크게 영향을 받을 수 있는 프리미엄 인공수정체는 거짓비늘녹내장에서 신중하게 고민해야 한다.
색소성 녹내장, 청소년기 발병 녹내장, 선천녹내장, 외상성 녹내장 및 기타 이차성 녹내장에 대해서도 프리미엄 인공수정체에 대한 직접적인 근거는 충분하지 않다. 녹내장 아형뿐만 아니라 질환의 중증도, 중심시야의 여유, 대비감도, 질환 진행, 해부학적 특성, 섬모체소대의 안정성 및 향후 녹내장 수술 가능성을 종합적으로 고려하여 인공수정체를 삽입해야 한다.
녹내장에서 프리미엄 인공수정체 삽입에 대한 임상적 근거

단초점 인공수정체(monofocal intraocular lens)

단초점 인공수정체는 원거리에서 우수한 시력을 제공하고 비용이 낮고 눈부심이나 달무리와 같은 광시증의 발생빈도가 낮다는 장점이 있다[86]. 단초점은 빛을 여러 초점으로 분할하지 않기 때문에 안구질환이 있는 환자에서 가장 안전한 선택이다. 하지만 하나의 초점만 제공하기에 근거리 및 중간거리에서 안경 독립성을 확보하기 어렵다는 한계가 있다. 모노비전(monovision)은 우세안은 원거리에, 비우세안은 근거리 또는 중간거리에 초점을 맞추고 신경적응(neural adaptation)을 이용하여 보다 넓은 범위의 기능적 시력을 확보한다[87]. 모노비전이 입체시의 감소와 중간거리에서의 불충분한 시력 결과를 유발하는 단점도 있지만 전통적으로 녹내장 환자에게 가장 많이 쓰이는 렌즈이다.

향상된 단초점 인공수정체(enhanced monofocal intraocular lens)

TECNIS Eyhance ICB00 (Johnson & Johnson Vision, Santa Ana, CA, USA)으로 대표되는 enhanced monofocal 인공수정체는 단초점 Tecnis ZCB00 인공수정체와 유사한 광학적 특성을 유지하면서 중간거리 시력을 향상시키도록 설계되었다. ICB00은 6.0 mm의 양면이 볼록한 광학부를 가진 일체형 소수성 아크릴 인공수정체로, 전면에 고차 비구면(higher-order aspheric) 표면을 적용하여 중심부로 갈수록 굴절력이 연속적으로 증가하도록 설계되어 있다.
일반 백내장 수술 환자를 대상으로 한 연구에서 ICB00 과 ZCB00 모두 나안 및 교정 원거리·근거리 시력, 명소시 대비감도, 객관적 산란지수(objective scatter index), 변조전달함수 절단값(modulation transfer function cut-off), 그리고 환자가 보고한 눈부심과 달무리에서 유사한 결과를 보인다고 보고하였다[86]. 반면, ICB00은 나안 및 교정 중간거리 시력이 더 우수했으며, 중간거리에서의 안경 의존도가 더 낮았다. 녹내장 환자를 대상으로 한 근거는 상대적으로 적다. 중심시야결손이 없이 잘 조절되는 개방각녹내장 환자에서 수술 후 3개월째 ICB00군에서 ZCB00군보다 우수한 나안 중간거리 시력, 디포커스 성능 및 중간거리 안경 독립성이 확인되었다. 반면 원거리 및 근거리 시력, 대비감도 및 시야검사 결과는 두 군에서 유사하였다. 또한 눈부심, 달무리 및 빛번짐에서도 유의한 차이가 없었다[88]. 양안 망막신경섬유층 결손은 있으나 시야결손이 없는 녹내장의증 환자와 대조군에서 양안 ICB00 삽입한 후 비교한 논문에서 양안 원거리, 중간거리 및 근거리 시력이 술 후 1개월과 3개월 모두에서 유사하였다. 명소시 및 박명시 대비감도 역시 유의한 차이가 없었지만, 녹내장의증군에서 수치가 낮아지는 경향성만 보였다[89].
중심시야결손이 있는 중등도의 녹내장 환자에서도 최대교정시력, 망막신경섬유층 두께, 시야의 MD 값, 시야지수(visual field index) 모두에서 ICB00과 ZCB00 의 유의한 차이가 없어 시기능 개선 측면에서 두 렌즈는 모두 동등한 효과를 보였다[14,90]. 이러한 연구결과가 장기적인 안정성을 확정하는 것은 아니지만 진행된 녹내장, 진행성 녹내장 또는 중심시야를 침범한 질환에서도 enhanced monofocal 인공수정체가 녹내장 상태를 평가하는데 지장을 주지 않으며 망막감수성을 저하시키지도 않는다는 고무적인 결과이다.
수술 후 동공 크기는 enhanced monofocal 인공수정체의 성능에 영향을 줄 수 있다. 광학벤치연구에서 ICB00의 중간거리 광학적 이점은 2–5 mm의 동공 직경에서 비교적 일관되게 유지되었으며, 변조전달함수에는 경미한 변화만 있었다[91]. 실제 임상에서는 동공이 4 mm 이상인 경우가 그렇지 않은 경우보다 나안 중간거리 시력이 유의하게 더 좋았다[92]. 이러한 결과는 향후 녹내장 환자에서 조명 조건에 따른 동공 반응 및 동적 동공 반응이 시기능에 영향을 미칠 수 있음을 시사한다.
환자보고 설문결과에서는 중간거리 기능의 향상과 중간거리에서의 안경 의존성 감소가 주요한 장점으로 확인되었으며, 단초점 인공수정체 또는 일반백내장 환자와 비교했을 때 눈부심, 달무리 또는 빛번짐이 증가하지도 않았다[89].

초점심도확장 인공수정체(EDOF intraocular lens)

EDOF 기술은 하나로 길게 늘어난 초점(elongated focal point)을 형성하여 초점심도(depth of focus)와 시야 범위(range of vision)를 확장한다. 또한 무색수차(achromatic) 기술과 음의 구면수차(negative spherical aberration) 교정을 통해 영상의 질을 추가적으로 향상시켰다[93,94]. 일부 연구에서는 단초점에 비해 EDOF가 박명시에서 대비감도가 감소한다고 하였지만[95], 다른 연구에서는 두 군 간 유의한 차이가 없다고도 하였다[96]. EDOF가 명소시 및 박명시 조건 모두에서 다초점 인공수정체 보다는 우수한 대비감도를 보인다고 하였다[97].
비회절형(non-diffractive) AcrySof IQ Vivity EDOF (Alcon Laboratories, Fort Worth, TX, USA) 인공수정체는 소수성 아크릴 소재로 회절 링이나 명확하게 구분되는 굴절 영역 없이 전면의 파면 형성(wavefront shaping)을 이용하여 초점 범위를 확장하도록 설계되었다. 이 렌즈는 빛을 여러 초점으로 분할하기보다는 빛을 확장하고 이동시키는 방식으로 작용하기 때문에 광시증을 줄일 수 있다. 초기부터 중등도의 원발개방각녹내장 또는 고안압증 환자에서 근거리 시력향상에 제한이 있었지만 원거리 및 중간거리 시력이 향상되었고, 광시증과 관련된 증상은 드물었다고 한다[98]. 또 다른 연구에서도 원거리, 중간거리 및 근거리 시력이 양호하였고 눈부심과 달무리는 각각 44%와 21%에서 발생했지만, 이를 불편하게 느낀 환자는 각각 11.8%와 8.8%에 불과했다[99]. 디포커스 성능은 −1.50 D와 −2.50 D에서 향상되었다. 그러나 대비감도 검사에서는 높은 공간주파수에서 명소시 대비감도가 더 낮았다[99]. 초기 녹내장 환자 대상이기는 하나 단초점 인공수정체와 비교하여 Vivity군에서 중간거리 및 근거리 시력이 더 우수했으며, 원거리 시력은 비슷하고 시각적 불편감은 적었다[100]. 충분한 시간이 지나 신경적응(neuroadaptation)이 되면 EDOF 또는 다초점 인공수정체 삽입 후 증상과 만족도가 향상될 수 있다[101]. 비회절형 EDOF의 설문연구에서 원거리 및 중간거리에서의 안경 독립성과 만족도가 전반적으로 양호했지만[99], 광시증(dysphotopsia)의 발생률은 사용한 설문지와 인공수정체 디자인에 따라 결과는 다양했다.
아직까지 녹내장 환자에서 비회절형 EDOF인 TECNIS PURESEE (Johnson & Johnson Vision)를 이용한 임상결과는 보고된 바가 없으나, 중심시야결손이 없는 정상안압녹내장 환자에서 회절형 TECNIS Symfony ZXR00V (Johnson & Johnson Vision) 와 단초점 인공수정체 사이에서 중심와 역치(foveal threshold), MD 또는 pattern standard deviation에 유의한 차이가 없음이 확인되었다[102]. 다만, 이 렌즈는 음의 구면수차가 높은 렌즈이므로 인공수정체가 중심에 위치하지 않으면 고위수차가 증가할 수 있으므로 섬모체상태를 잘 관찰한 후 삽입해야 한다.

토릭 인공수정체(toric intraocular lens)

토릭 인공수정체는 규칙 각막 난시를 교정하며, 일반적으로 수술 전 각막 난시도가 약 1.5 D 이상인 경우 고려된다. 토릭 렌즈는 대비감도를 감소시키지 않기 때문에 녹내장의 중증도와 관계없이 비교적 적극적으로 사용을 고려해도 되는 렌즈이다[103]. 토릭 인공수정체의 적합성을 판단할 때 재현성 있는 각막 측정값, 수정체낭-섬모체소대의 안정성, 그리고 녹내장 수술의 종류와 시기를 함께 고려해야 한다. 왜냐하면, 거짓비늘증후군, 수정체낭 불안정성 및 섬모체소대 약화가 인공수정체의 회전, 기울어짐 또는 중심이탈 위험을 증가시키기 때문이다[85].
섬유주절제술의 봉합사와 수술 후 상처의 재형성은 각막 곡률을 변화시킬 수 있으며, 봉합사를 제거하거나 자연 용해되면 토릭 인공수정체의 난시 교정 정확도가 감소할 수 있다[5]. 섬유주절제술을 시행 받은 눈에서 여과포와 관련된 난시 또는 수술로 유발된 난시로 인해 토릭 인공수정체의 예측 가능성이 감소할 수 있다[104]. 반면 iStent 또는 섬유주절개술을 포함한 섬유주 우회 최소미세침습녹내장 수술은 나안시력과 잔여 난시에 미치는 영향이 적었다[76,77]. 따라서, 각막 상태가 안정적이고 계획된 녹내장 수술이 난시를 크게 변화시킬 가능성이 낮은 경우에는 토릭 인공수정체의 삽입을 고려할 수 있다.
녹내장 환자를 대상으로 한 토릭 인공수정체 연구에서는 주로 나안 원거리시력, 잔여 난시 및 인공수정체 회전을 평가하였으며, 안경 독립성, 광시증, 운전 능력 또는 삶의 질에 대해서는 거의 보고되지 않았다.

다초점 인공수정체(multifocal intraocular lens)

녹내장은 전통적으로 다초점 인공수정체의 상대적 금기로 여겨져 왔지만, 핵심적인 문제는 빛을 분할하는 광학계와 감소된 신경학적 여유(neural reserve) 사이의 상호작용이다. 최근 많이 쓰이는 회절형 다초점 인공수정체는 여러 개의 동심원 형태의 회절 미세구조(diffractive microstructures)를 가지며, 약 2 μm 높이의 계단 구조(step)로 서로 분리되어 있다. 이러한 구조는 동공 크기와 관계없이 독립적으로 작용하여 회절성 파동 패턴을 형성하고, 광선을 2개 이상의 초점에 맺히게 한다. 그러나 광선이 여러 개의 회절면을 통과하면서 광에너지의 손실이 발생하여 대비감도가 감소하고 눈부심과 달무리의 발생 빈도가 증가할 수 있다. 따라서, 전통적인 단초점과 비교하여 다초점은 더 높은 안경 독립성을 제공하지만, 동시에 눈부심, 달무리의 발생 위험이 높고 대비감도가 낮아질 가능성이 있다[11,13,24,25]. 또한 시야검사에서 측정되는 감도를 감소시킬 수 있어 삽입 후 녹내장의 추적관찰 및 치료에 복잡한 영향을 미칠 수 있다[12,13].
녹내장 환자를 대상으로 한 다초점 인공수정체 삽입의 효과에 대한 직접적인 근거는 아직 부족하다. 시야결손이 없는 녹내장의증 환자에서 다초점 인공수정체를 삽입하면 건강한 대조군과 유사한 결과를 보이지만 시야결손이 발생한 환자에서는 근거리 안경을 더 자주 사용하였으며, 눈부심과 야간 운전에 더 큰 어려움을 호소하였다. 이는 중심시야 또는 대비감도가 감소한 녹내장 환자의 경우 다초점 인공수정체에 대한 내성이 저하될 수 있음을 시사한다[11].
경도에서 중등도 녹내장 환자 109명을 대상으로 한 비무작위 단면연구에서는 양안 다초점 인공수정체를 삽입한 환자가 단초점 인공수정체를 삽입한 환자보다 더 높은 안경 독립성을 보였다(78.0% vs. 25.4%). 그러나 보정된 25항목 National Eye Institute Visual Function Questionnaire (NEI-VFQ-25) 점수는 두 군이 유사하였다(95.4 vs. 93.5). 즉, 안경 독립성이 증가했음에도 전반적인 시력 관련 삶의 질에서 측정 가능한 향상으로 이어지지는 않았다[105]. 또 다른 보고에서는 4개의 녹내장 눈에서 분절형 굴절 다초점 인공수정체 LENTIS MPlus (Oculentis GmbH, Berlin, Germany)를 사용한 후 양호한 원거리 및 근거리 시력과 허용 가능한 대비감도를 보고하였다[106]. 굴절형 다초점 인공수정체는 근거리 영역이 동심원 형태로 배치되어 있기 때문에 근거리 동공 크기의 영향을 받으며[106] 원거리와 근거리 초점 사이의 전이 영역(transitional zone)에서 빛의 산란이 발생하기 때문에 달무리와 눈부심 증상을 더 많이 유발하는 경향이 있다[107].
아직까지는 녹내장 환자에서 다초점 인공수정체의 삽입은 소규모 증례보고 위주여서 안정적인 효과나 장기적인 안전성을 입증할 수는 없다. 현재 보고된 근거로는 시야결손이 있는 녹내장 환자에서 다초점 인공수정체를 일률적으로 삽입하는 것을 권고하지 않으며 녹내장의증이나 초기의 안정된 녹내장 환자 중에서도 신중하게 시행될 수 있다. 이 경우에도 중심시야와 대비감도가 보존되어 있고, 객관적인 질환 진행이 없으며, 안구표면이 건강하고, 동공 상태가 적절하며, 향후 굴절 상태를 크게 변화시킬 가능성이 있는 녹내장 수술의 가능성이 낮은 경우여야 한다. 반대로 중심시야 손실, 감소된 대비감도 여유, 질환 진행 또는 진행된 녹내장의 경우에는 다초점 인공수정체를 선택하지 않아야 한다. 환자 상담에서는 안경 독립성의 이점과 눈부심, 달무리, 독서의 어려움, 야간 시기능 저하 사이의 상관관계를 설명하고, 향후 녹내장이 진행할 경우 다초점 인공수정체에 대한 내성이 더욱 감소할 가능성도 인지해야 한다(Table 2).
녹내장 환자에서 프리미엄 인공수정체의 선택은 인공수정체의 광학적 특성과 환자의 현재 및 향후 예상되는 기능적 여유(functional reserve) 를 평가하여 결정해야 한다. 시력, 중심시야 상태, 대비감도, 주시 안정성, 구조적 및 기능적 변화의 확인, 안압 조절 상태, 녹내장 아형, 안구표면 상태, 동공 및 섬모체소대의 특성, 생체계측의 예측 가능성, 그리고 향후 녹내장 수술의 가능성이 모두 포함되어야 한다.
현재까지 제시된 근거문헌들은 소규모 비무작위 연구의 결과로 대부분 고안압증, 녹내장 의증, 중심시야결손이 없는 초기 녹내장환자를 대상으로 한 결과들이다. 선별된 환자군에서는 enhanced monofocal 인공수정체가 중간거리 시력을 향상시키고 안경 의존성을 감소시키면서, 대비감도와 시야검사 결과를 표준 단초점 인공수정체와 대체로 유사하게 유지할 수 있다. 선별된 EDOF 인공수정체 역시 유용한 원거리, 중간거리, 및 근거리 시력을 제공할 수 있지만, 성능은 광학적 디자인에 따라 달라지며 중심시야를 침범한 녹내장, 또는 진행된 녹내장에 대한 근거는 부족하다. 토릭 인공수정체는 녹내장수술을 시행 받은 눈뿐만 아니라 고안압증이나 초기 녹내장 환자에서 양호한 시력 및 굴절 결과를 제공하는 것으로 나타났으며, 수술 후 환자 만족도 역시 높은 것으로 보고되었다.
시야결손을 갖고 있는 녹내장 환자에서 다초점 인공수정체의 삽입은 일반적으로 권고되지 않으며, 철저하게 선별된 녹내장의증 또는 매우 초기의 안정된 녹내장 환자에서, 세심한 기능적 평가와 장기적인 경과 관찰을 시행한 후에만 제한적으로 고려해야 한다(Table 3).
프리미엄 인공수정체를 금기해야 하는 경우는 중심시야의 상당한 손실이 있는 진행된 녹내장, 조절되지 않은 안압, 빠르게 진행되는 녹내장, 많은 수의 녹내장 약물이 필요한 경우, 치료에 반응하지 않는 안구표면질환, 인공수정체의 중심 안정성이 제한될 수 있는 동공이나 섬모체 소대 이상인 경우이다. 안경 독립성이 높아진다고 해서 반드시 전반적인 만족도나 시력 관련 삶의 질이 향상되는 것은 아니고 눈부심, 달무리, 독서의 어려움 및 야간 시기능의 제한이 발생할 수 있으므로 환자 상담에서는 단기적인 이점과 장기적인 예후를 모두 설명해야 한다. 향후 섬유주절제술 등이 굴절 안정성을 변화시키고 기존 인공수정체의 광학적 디자인에서 얻는 이점을 감소시킬 수 있다는 점을 이해해야 한다. 이러한 문제는 남은 질병 경과 기간이 긴 젊은 환자에서 특히 중요하다.
향후 녹내장의 중등도에 따른 대규모의 전향적 연구, 장기간의 관찰, 표준화된 검사 등으로 인공수정체 삽입 후 구조적 또는 기능적 변화를 확인하여 명확한 기준이 확립되기를 기대한다. ‘어떤 인공수정체가 좋은가’ 보다는 ‘현재의 녹내장 상태와 근거수준을 고려할 때 이 인공수정체를 선택할 충분한 근거가 있는가’를 고민해야 할 것이다. 프리미엄 인공수정체의 선택은 환자마다 개별화되어야 하며, 인공수정체의 종류 자체보다는 환자의 전반적인 기능적 여유를 중심으로 결정되어야 한다.

Author contributions

All the work was done by YSC.

Conflicts of interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Funding

None.

Data availability

Not applicable.

Table 1.
Considerations for premium intraocular lens selection in patients with glaucoma
Relevant factors Considerations for IOL selection
Functional Central VF loss/Fixation instability Enhanced monofocal or selected EDOF IOLs
Avoid multifocal IOLs in eyes with central VF compromise
Contrast sensitivity Enhanced monofocal or selected EDOF IOLs
Avoid multifocal IOLs when CS is reduced
Anatomical ACD, AXL, LT, LV Reassess biometry, the calculation formula, and the target refraction
Iris, pupil, and zonules Caution with diffractive multifocal IOLs
Ocular surface Glaucoma eye drops/Dry eye syndrome Recovery from ocular surface disease
Repeat keratometry and biometry
Management IOP fluctuation/Glaucoma surgery Caution when IOP is unstable
Status before and after glaucoma surgery

ACD, anterior chamber depth; AXL, axial length; CS, contrast sensitivity; EDOF, extended depth-of-focus; IOL, intraocular lens; IOP, intraocular pressure; LT, lens thickness; LV, lens vault; VF, visual field.

Table 2.
Efficacy and clinical implications of intraocular lens selection
Category Efficacy Clinical implications
Enhanced monofocal Improved intermediate vision Selected glaucoma suspects or patients with early glaucoma without central VF defects
Distance vision, CS, and VF outcomes comparable to those with monofocal IOLs
Extended depth-of-focus Improved distance and intermediate vision Selected glaucoma suspects or patients with early glaucoma without central VF defects
CS and VF sensitivity comparable to those with monofocal IOLs in patients without central VF defects
Toric Reduced refractive cylinder Regular corneal astigmatism with stable capsular–zonular integrity
Improved distance vision
Multifocal Potential improvement in near vision and spectacle independence Routine use is not recommended. Consider for highly selected glaucoma suspects or patients with very early, stable glaucoma.
Potential reduction in CS and perimetric sensitivity

CS, contrast sensitivity; IOL, intraocular lens; VF, visual field.

Table 3.
Suggested intraocular lens selection according to glaucoma severity
Status IOLs to consider IOLs to use with caution Key considerations
Glaucoma suspect or ocular hypertension Enhanced monofocal, EDOF, Selected multifocal No absolute contraindication Consider future glaucoma progression
Mild glaucoma without central VF defects Enhanced monofocal, EDOF, Selected multifocal Multifocal IOLs may reduce CS or visual function Evaluate central visual function, CS, central VF loss, and the risk of future progression
Moderate glaucoma Enhanced monofocal, Selected EDOF, Toric Multifocal IOLs Pre-existing reduction in CS may be exacerbated by light-splitting lenses
Advanced glaucoma/Central VF defects Monofocal, Toric Multifocal and other light-splitting IOLs Limited central visual function and CS
Avoid additional optical compromise

CS, contrast sensitivity; EDOF, extended depth-of-focus; IOL, intraocular lens; VF, visual field.

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        Premium intraocular lens selection in glaucoma: an approach based on visual function and disease characteristics
        Insights Cataract Refract Surg. 2026;11(3):69-82.   Published online October 29, 2026
        DOI: https://doi.org/10.63375/icrs.26.008
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      We recommend
      Premium intraocular lens selection in glaucoma: an approach based on visual function and disease characteristics
      Premium intraocular lens selection in glaucoma: an approach based on visual function and disease characteristics
      Relevant factors Considerations for IOL selection
      Functional Central VF loss/Fixation instability Enhanced monofocal or selected EDOF IOLs
      Avoid multifocal IOLs in eyes with central VF compromise
      Contrast sensitivity Enhanced monofocal or selected EDOF IOLs
      Avoid multifocal IOLs when CS is reduced
      Anatomical ACD, AXL, LT, LV Reassess biometry, the calculation formula, and the target refraction
      Iris, pupil, and zonules Caution with diffractive multifocal IOLs
      Ocular surface Glaucoma eye drops/Dry eye syndrome Recovery from ocular surface disease
      Repeat keratometry and biometry
      Management IOP fluctuation/Glaucoma surgery Caution when IOP is unstable
      Status before and after glaucoma surgery
      Category Efficacy Clinical implications
      Enhanced monofocal Improved intermediate vision Selected glaucoma suspects or patients with early glaucoma without central VF defects
      Distance vision, CS, and VF outcomes comparable to those with monofocal IOLs
      Extended depth-of-focus Improved distance and intermediate vision Selected glaucoma suspects or patients with early glaucoma without central VF defects
      CS and VF sensitivity comparable to those with monofocal IOLs in patients without central VF defects
      Toric Reduced refractive cylinder Regular corneal astigmatism with stable capsular–zonular integrity
      Improved distance vision
      Multifocal Potential improvement in near vision and spectacle independence Routine use is not recommended. Consider for highly selected glaucoma suspects or patients with very early, stable glaucoma.
      Potential reduction in CS and perimetric sensitivity
      Status IOLs to consider IOLs to use with caution Key considerations
      Glaucoma suspect or ocular hypertension Enhanced monofocal, EDOF, Selected multifocal No absolute contraindication Consider future glaucoma progression
      Mild glaucoma without central VF defects Enhanced monofocal, EDOF, Selected multifocal Multifocal IOLs may reduce CS or visual function Evaluate central visual function, CS, central VF loss, and the risk of future progression
      Moderate glaucoma Enhanced monofocal, Selected EDOF, Toric Multifocal IOLs Pre-existing reduction in CS may be exacerbated by light-splitting lenses
      Advanced glaucoma/Central VF defects Monofocal, Toric Multifocal and other light-splitting IOLs Limited central visual function and CS
      Avoid additional optical compromise
      Table 1. Considerations for premium intraocular lens selection in patients with glaucoma

      ACD, anterior chamber depth; AXL, axial length; CS, contrast sensitivity; EDOF, extended depth-of-focus; IOL, intraocular lens; IOP, intraocular pressure; LT, lens thickness; LV, lens vault; VF, visual field.

      Table 2. Efficacy and clinical implications of intraocular lens selection

      CS, contrast sensitivity; IOL, intraocular lens; VF, visual field.

      Table 3. Suggested intraocular lens selection according to glaucoma severity

      CS, contrast sensitivity; EDOF, extended depth-of-focus; IOL, intraocular lens; VF, visual field.

      Table 1.

      Table 2.

      Table 3.

      Insights Cataract Refract Surg : Insights in Cataract and Refractive Surgery
      © Korean Society of Cataract and Refractive Surgery.
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