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Insights Cataract Refract Surg : Insights in Cataract and Refractive Surgery

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HOME > Insights Cataract Refract Surg > Volume 10(2); 2025 > Article
Review Article
 원추 각막의 치료에 대한 최신 지견
김미금1,2,3orcid
Current updates in the treatment of keratoconus
Mee Kum Kim1,2,3orcid
Insights in Cataract and Refractive Surgery 2025;10(2):33-41.
DOI: https://doi.org/10.63375/icrs.25.010
Published online: June 30, 2025

1서울대학교 의과대학 안과학교실

2서울대학교병원 의생명연구원 안면역각막재생연구실

3서울대학교병원 안과

1Department of Ophthalmology, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea

2Laboratory of Ocular Regenerative Medicine and Immunology, Biomedical Research Institute, Seoul National University Hospital, Seoul, Korea

3Department of Ophthalmology, Seoul National University Hospital, Seoul, Korea

Correspondence to: Mee Kum Kim Department of Ophthalmology, Seoul National University College of Medicine, 103 Daehak-ro, Jongno-gu, Seoul 03080, Korea Tel: +82-2-2072-2665 E-mail: kmk9@snu.ac.kr
• Received: April 25, 2025   • Accepted: June 5, 2025

© 2025 Korean Society of Cataract and Refractive Surgery.

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

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  • 원추 각막이 진단되면 진행을 늦추거나 멈추기 위한 기본 치료로 각막교차결합술이 있으며 시력 재활을 위해서는 콘택트렌즈 착용, 각막링 삽입술, 각막이식이 고전적인 치료이다. 또한 각막교차결합술을 병합하여 유수정체 인공수정체 삽입술 또는 치료적 각막절제술이 제한적인 적응증 내에서 시력 개선에 도움을 줄 수 있다. 최근에는 기질각막이식술 등이 시력 재활을 위해 소개되고 있다. 본 종설은 최신 업데이트를 통해 다양한 원추 각막 치료의 유효성과 안정성을 평가하고 비교 분석하고자 한다.
  • 중심단어: 원추 각막; 치료; 각막교차결합술; 각막링; 콘택트렌즈
  • Corneal collagen cross-linking is a primary treatment to slow or halt the progression of keratoconus. For visual rehabilitation, important treatments include contact lenses fitting, intracorneal ring segment implantation, and corneal transplantation. Additionally, either phakic intraocular lenses or corneal therapeutic keratectomy combined with corneal collagen cross-linking can assist in visual rehabilitation with limited indications. New methods for visual rehabilitation, such as stromal keratophakia, have been introduced. This review evaluates and compares the efficacy and safety of various treatments for keratoconus based on the latest information.
  • Keywords: Keratoconus; Treatment; Corneal collagen cross-linking; Intracorneal ring segment; Contact lens
원추 각막은 일반적으로 청소년기에 시작되어 10대에서 30대 사이에 진행하는 비염증성 변성 질환으로, 위험 요인으로는 눈 비빔, 알러지 병력, 가족력 등이 알려져 있다[1]. 최근 원추 각막 환자의 눈물 또는 각막에서 염증 지표가 증가함이 보고되어 염증도 원추 각막의 병인에 관여할 가능성을 시사하고 있다[2-4]. 초기 치료는 원추 각막이 진행하는 경우 각막교차결합술(각막콜라겐교차결합술; corneal collagen cross-linking)을 시행하여 진행을 늦추거나 예방하고 시력 재활은 주로 콘택트렌즈로 교정한다. 중후기에 콘택트렌즈로 시력 재활이 어려운 경우 각막링 삽입술, 각막교차결합술을 동반한 굴절수술, 각막이식 등이 고려된다[1]. 미국에서 조사한 cross-section 연구의 원추 각막 치료 형태를 보면 최근에는 시력 재활에 공막렌즈가 더 선호되고 두 번째로 각막렌즈를 사용하는 것으로 보고되었다. 또한 각막 콜라겐 교차결합술이 50% 이상의 내원 환자에게 권유되고 다른 수술을 위한 의뢰는 25% 이내로 과거보다 낮아진 추세이다[5]. 최근 유수정체인공수정체와 치료적 각막절제술을 각막교차결합술과 동반하여 제한된 적응증 내에서 시력 개선 목적으로 활용하고 있고, 기질각막이식술 등이 시력 재활을 위해 소개되고 있다[1]. 본 종설은 최신 업데이트를 통해 다양한 원추 각막 치료의 유효성과 안정성을 평가하고 비교 분석하고자 한다.
원추 각막에서 콘택트렌즈 착용은 원추 각막에 의한 불규칙 부정 난시를 줄이고 매끈한 새로운 전면 광학표면을 만들어 시력을 개선한다[6]. 기본적으로는 각막렌즈를 먼저 고려하며, rigid gas permeable (RGP) 재질의 구면렌즈, 비구면렌즈, 다중 곡률커브렌즈 등이 사용된다. 진행이 심하여 각막 RGP 렌즈로 장착이 어려운 경우 공막 렌즈를 시도한다[6-9]. 제한된 경우에 한해 원추 각막전용 소프트렌즈나 하이브리드 렌즈도 장착해 볼 수 있다[6,9]. RGP 렌즈의 장점은 소프트렌즈에 비해 건성안과 알레르기 결막염에 대한 관용도가 더 높으며, 산소투과도가 높고 각막과 렌즈 사이의 눈물 순환이 좋아 생리학적, 광학적으로 유리하다[6]. 최근 원추 각막의 시력 재활에 각막렌즈보다 착용감이 편안한 공막렌즈 장착의 선호도가 증가하고 있는데[5], 국내에서도 미니공막렌즈가 많이 사용되고 있다. 미니공막렌즈가 시력 재활에 유용함이 밝혀졌으나[10-12] 장기관찰 데이터가 아직 제한적이기에 추가 연구가 필요하다. 공막렌즈 착용의 장기 효과에 대한 메타분석이 보고되었는데, 2000년에서 2024년 사이 보고된 공막 렌즈 효과에 대한 연구 32개 중에서 증례가 20예 이상 포함되었고, 시력 또는 주관적인 만족도 등의 지표 분석이 되었으며 렌즈 착용 후 추적관찰 기간이 3개월 이상인 연구 5개의 463안을 분석하였다[13]. 이 메타분석은 시력 호전은 명확하나 전체 평균 추적관찰 기간이 3개월부터 21년으로 폭이 크고, 이 중 3개의 연구가 평균 추적관찰 기간이 2년 이내로 짧아 장기 결과 도출의 신빙성이 높지 않다[13]. 15%에서는 원추 각막 진행으로 시력 저하가 발생하였고, 렌즈 장착 및 제거의 불편감, 각막상피병증, fogging 현상을 주 불편감으로 보고하였다[13]. 미니공막렌즈 착용 후 염증 사이토카인 증가를 5시간 이내 살펴보았을 때는 영향이 없었다고 보고한 논문도 있으나[14], 장기적으로는 원추 각막에서 렌즈 착용자체가 눈물막 파괴시간(tear break-up time), 결막 상피 세포, 결막 정상 상재균에 영향을 미치기 때문에[15,16], 안표면 변화를 장기 추적관찰하는 것은 안정성을 확보하기 위해 중요하다. 최근에는 원추 각막의 진단뿐 아니라 콘택트렌즈 장착에도 인공지능(artificial intelligence, AI)을 이용하려는 연구가 소개되고 있으며[17,18], 원추 각막 환자의 평균 곡률 반경과 비교하여 Rose K2 RGP (Menicon Ltd.) 콘택트렌즈 장착을 위한 최적 후방 곡률 반경 예측이 특정 AI 모델에서 우수함을 밝혔다[18]. 의료 영역의 AI 성능이 급속도로 상승하고 있는 것을 고려하면 콘택트렌즈 장착에도 가까운 미래에 도움을 줄 가능성이 있다.
콘택트렌즈 장착은 각막교차결합술이나 각막링삽입술 또는 각막이식 후에도 여전히 잔존하는 난시와 부정 난시를 교정하는 데 도움을 줄 수 있어 관련 보고가 많이 있다[9]. 원추 각막 수술 후 콘택트렌즈 장착을 통한 시력 재활을 도모할 때는 각막 표면의 생리, 신생 혈관 발생 유무, 내피세포 상태를 정기적으로 검진하는 것이 중요하다.
각막교차결합술은 리보플라빈(riboflavin) 처치 후 자외선A (ultraviolet A, UVA)를 조사하여 각막 기질 콜라겐 사이에 교차 결합을 형성함으로써 각막의 기계적 경도를 증가시키고 원추 각막의 진행을 억제하고자 하는 시술로, 그 유효성을 인정받아 원추 각막 진행이 의심될 경우의 초기 치료로 자리 잡고 있다[19,20]. 다양한 프로토콜이 임상에서 적용되고 있고 이에 따른 효과도 연구마다 다양하게 보고되고 있으며 최근 보고된 메타분석을 통해 유효성과 안전성을 비교 분석하는 것이 가능하게 되었다[19-28].
각막교차결합술의 적응증은 진행하는 원추 각막이다[19,20]. 진행의 정의는 연구마다 다르나, 최근에는 24개월 동안 다음 중 하나 이상에 해당하는 변화를 기준으로 정의하는 방법을 사용한다[19,29,30]. (1) 가장 가파른 각막 곡률 측정에서 1.0 diopter (D) 이상의 증가, (2) 현성 실린더(manifest cylinder)에서 1.0 D 이상의 증가, 또는 (3) 현성 굴절의 구면렌즈대응치(spherical equivalent)에서 0.5 D 이상의 증가의 변화가 있으면 치료 기준에 해당된다[19]. UV 조사 합병증으로부터 각막 내피 세포 보호를 위해, Dresden 프로토콜 사용 기준 최소 각막 두께가 400 µm 미만이 기본적인 치료 부적응증이나, 최근 350–400 µm의 얇은 각막에도 리보플라빈 투여 및 조사 방법을 변형하여 시행하기도 하며, 이 경우 내피세포 밀도 소실이 약 10%라고 알려졌다[19,29]. 최대 각막곡률이 58 D를 초과하는 심하게 진행한 중증 원추 각막에서는 효과가 없거나 시행해도 진행 위험도가 높다고 알려져 있다[29].
효과가 잘 검증된 표준 각막교차결합술(standard corneal collagen cross-linking) 프로토콜은 고전적인 Dresden 프로토콜이다[19,20]. Dresden 프로토콜은 지름 8–9 mm의 중심부 표층 각막 상피를 제거(epithelial-off, epi-off)하여 리보플라빈이 기질로 침투할 수 있도록 전처치한 후 20% dextran 용액 내의 0.1% 리보플라빈을 각막에 2–5분 간격으로 30분 동안 반복 점적하고, 그 후 30분간 UVA (370 nm, 3 mW/cm2)를 조사하여 총 UV 조사량이 5.4 J/cm2가 되도록 하는 프로토콜이다[19,20]. UV 조사 중에도 리보플라빈은 2–5분 간격으로 간헐적인 점적을 한다[19]. 이후 20% dextran 용액 대신 1.1% hydroxypropyl methylcellulose 용액을 사용한 등장성의 리보플라빈이 프로토콜에 더 광범위하게 적용되었다[20]. Dresden 프로토콜은 1시간이 걸리고, 내피세포 보호를 위해 각막 두께가 최소 400 µm 이상이어야 적용이 가능하다는 단점이 있어서 이를 보완하기 위해 다양한 프로토콜이 이후 제시되었다[20].
초반 시도된 가속 프로토콜(accelerated corneal collagen cross-linking)은 30, 18, 9 mW/cm2의 강도로 3, 5, 10분 조사하여 총 UV 조사량이 표준 Dresden 프로토콜과 동일하게 5.4 J/cm2가 되는 프로토콜이다. 이 프로토콜의 경우 동물실험에서는 각막 경화 정도가, 일부 메타분석에서는 임상 효과가 Dresden 프로토콜보다 열등하다고 밝혀졌다[20,31]. 조사 에너지 강도가 높을수록 산소 소모가 높아 각막 기질 내 산소가 확산되기 어려워 오히려 효과가 떨어지기 때문에 이를 극복하기 위해 1초 조사하고 1초 쉬는 펄스 가속 프로토콜(pulse accelerated corneal collagen cross-linking)이 이후 개발되었고, 총 조사량도 5.4–10.0 J/cm2까지 증가시켜 효과를 강화하였다[19,20]. 그 외의 표준 프로토콜은 리보플라빈의 각막 기질 흡수를 증가시키기 위해 epi-off가 기본이지만 감염의 위험과 통증을 줄일 목적으로 상피세포 제거 없이(epi-on) 리보플라빈 처치 및 UV 조사하는 프로토콜도 개발되었다[19,20]. Epi-on 프로토콜은 tetracaine, benzalkonium chloride, trometamol, ethylenediaminetetraacetic acid 등의 다양한 침투 강화제나 산소 보충을 추가로 필요로 한다[20]. 산소를 보충한 epi-on 가속 프로토콜을 사용한 연구 5개를 메타분석한 연구에서, 술 후 6개월 평균 각막 곡률이 술 전보다 1.2 D 편평해지고, 술 후 시력이 술 전보다 유의하게 호전되었다는 보고가 있으나 대조군이 불명확해서 산소 보충의 효과가 얼마나 있는지는 명확하지 않다[25].
Dresden 프로토콜을 대조군으로 하여 가속 프로토콜 또는 펄스 가속 프로토콜의 효과를 비교한 연구들 중 메타분석을 중심으로 살펴보고자 한다(Table 1) [22,26,31]. 2017년까지 진행되고 6개월 이상 추적관찰된 초기 11개의 연구를 포함한 메타분석에서 Dresden 프로토콜과 가속 프로토콜을 비교 시 나안시력, 교정시력과 평균 구면 수차 대응치 및 평균 각막 곡률은 두 프로토콜 간 차이가 없었고, 최대 각막 곡률의 편평해지는 효과는 Dresden 프로토콜이 우수하였다[31]. 두 프로토콜 모두에서 내피세포밀도는 감소하였는데, 가속 프로토콜에서 감소 정도가 유의하게 적었다[31]. 그와는 상반되게 2019년 출간되어 총 7개의 연구를 분석한 메타분석의 술 후 6개월까지 비교 시, Dresden 프로토콜보다 가속 프로토콜에서 교정시력이 유의하게 높았고, 평균 각막 곡률이 유의하게 더 편평해졌다고 보고하였다. 두 군 모두 수술 관련 합병증은 보고하지 않았다[22]. 다만 포함된 연구들의 추적관찰 기간이 3개월에서 24개월이고, 6개월 시점 결과만 도출하였기 때문에 단기 결과라고 판단이 된다[22]. 최근 1년 이상 추적 관찰되고 총 조사량이 7.2 J/cm2인 펄스 가속 프로토콜을 사용한 연구 총 14개를 포함하여 Dresden 프로토콜과 비교 분석한 메타분석에서 두 군 모두 유의하게 시력이 개선되고 각막이 편평해졌음을 보고하였다[26]. 시술 후 1년의 펄스 가속 프로토콜 군의 최대각막곡률은 술 전에 비해 유의하게 감소하였고, 교정시력은 술 전에 비해 유의하게 증가하였다[26]. 시술 1년 이후를 두 군을 비교한 결과, 나안 및 교정시력과 평균 및 최대 각막 곡률의 개선 정도가 두 프로토콜 간 차이가 없어 펄스 가속 프로토콜의 임상 유효성이 Dresden 프로토콜에 필적함을 밝혔다[26]. 저자도 총 조사량이 7.2 J/cm2인 펄스 가속 프로토콜을 사용하여 원추 각막 억제 효과를 분석하였는데, 리보플라빈을 간헐적으로 점적하지 않고 retention ring을 이용하여 연속적으로 10분간 각막표면과 접촉시켜 시술한 후 3년 이상 장기적으로 추적 관찰 시 최대 각막 곡률이 2.13 D 편평해짐을 확인하였다[32,33]. 이는 최대 각막 곡률이 0.42–1.75 D 편평해짐을 보고한 다른 가속 프로토콜 연구들보다는 효과가 높고 0.24–3.64 D 편평해짐을 보고한 Dresden 프로토콜 기존 연구들과는 필적한 결과로 생각된다[33].
그 외에도 가속 프로토콜간의 효과를 비교한 메타분석이 있는데, 8개의 무작위 대조시험(randomized controlled trial, RCT)이 포함된 연구에서, 30 mW/cm2로 3분, 18 mW/cm2로 5분, 9 mW/cm2로 10분을 조사하여 총 조사량이 5.4 J/cm2로 동일한 가속 프로토콜들 중에서는 18 mW/cm2에서 5분 동안 조사한 프로토콜에서 최대 각막 곡률과 현성 구면렌즈대응치의 감소가 가장 높게 보고되었다[23]. 18 mW/cm2로 5분, 9 mW/cm2로 10분 조사한 가속 프로토콜 두 개를 비교한 4개 연구가 포함된 메타분석에서는 9 mW/cm2로 10분 조사한 가속 프로토콜에서 18 mW/cm2로 5분 조사보다 유의하게 평균 각막 곡률이 편평해졌다고 보고하여 상반된 결과를 도출하였다[21]. 보조요법을 사용한 epi-on과 epi-off 방법의 효과 비교 연구도 있으며, 13개의 RCT가 포함된 연구에서 최대 각막 곡률의 변화는 두 군 간 차이가 없다고 하였으나 결론이 확정적이지는 않다고 언급하였다[27,28]. 최근 27개의 연구를 포함하여 epi-on과 epi-off 방법의 비교 메타분석이 시행되었는데, 1년간 추적관찰 시 교정 시력과 최대 각막 곡률의 변화는 두 군 간 차이가 없었고, 나안시력은 epi-off 군이 epi-on 군보다 유의하게 좋았다[24]. 메타분석에 포함된 총 27개 연구 중 20개 연구에서는 부작용이 보고되지 않았고, 7개 연구에서 합병증 또는 부작용을 기술하였는데, epi-off 후 각막교차결합술 그룹에서 epi-on 후 각막교차결합술 그룹에 비해 부작용이 더 많이 보고되었다[24]. 부작용에는 각막 흐림(corneal haze)이 가장 흔했고, 드문 부작용으로 흉터, 무균 침윤, 상피 결손, 및 헤르페스 각막염 등이 5% 이내로 보고되었다[24]. 각막 흐림은 epi-off 군은 8.8%–74%, epi-on 군은 2%–18%에서 관찰되었다[24].
정리하면, Dresden 프로토콜이 표준 프로토콜이기는 하나, 최근 연구에 의하면 총 조사량을 증가시킨 펄스 가속 프로토콜의 성적도 Dresden 프로토콜에 필적한다. Epi-off/epi-on의 효과 비교에 대해서는 추가 연구가 필요할 것으로 보인다. 아직 프로토콜의 다양성이 혼재하고 있음에도 불구하고 각막교차결합술은 원추 각막의 기본 치료로 자리 잡았으며, 효과 증대를 위해 각막교차결합술 플러스의 개념으로 다른 치료와 병합하여 적용의 범위를 확장하고 있다[1,19,34].
각막링 삽입술(intracorneal ring segment implantation)은 경도에서 중등도의 원추 각막의 각막 형태를 재형성하고 각막 곡률을 편평하게 하면서 시력을 개선하기 위한 수술법으로 폴리메타크릴레이트(polymethacrylate)로 만들어진 하나 또는 두 개의 커브 모양 세그먼트를 각막 기질에 삽입하며, 삽입 부위 두께가 최소 450 μm 이상인 경우 가능한 수술법이다[1]. 각막링은 Intacs (Addition Technology, Inc.), Intacs SK (Addition Technology, Inc.), Keraring (Mediphacos Ltd.), Ferrara (Ferrara Ophthalmics), MyoRing (Dioptex GmbH) 등의 다양한 사양의 모델이 있어 그 효과도 모델에 따라 차이가 있다[35]. 단기적으로는 대부분의 모델에서 유효성을 보고하였는데, 1–2줄 또는 그 이상의 교정 시력 개선이 34%–92%에서 관찰되거나 평균 각막 곡률 변화가 2.2–6.4 D만큼 편평해졌다고 하였다[35]. 반면, 장기 유효성에 대한 보고는 많지 않은데[35], 최근 MyoRing을 삽입한 29명의 원추 각막 환자에서 시력과 구면렌즈대응치가 모두 개선된 10년 장기 연구가 소개되었다[36]. 그렇지만 술 후 5년보다는 술 후 10년에 개선 효과가 감소되며 교정 원거리 시력은 수술 전 0.50 logMAR에서 5년 후 0.18 logMAR, 10년 후에는 0.25 logMAR로, 구면렌즈 대응치는 수술 전 –9.38 D에서 5년 후 –2.70 D, 10년 후에는 –3.29 D로 변화하였고, 5년 시점 편평해진 각막이 10년 후에는 곡률이 다시 증가되어 장기 관찰 시 효과의 퇴행을 시사하였다[36]. 국내에서도 Intacs ring을 이용한 각막링 삽입술의 5년 장기 결과를 보고하였는데, 각막의 편평해짐은 5년까지 잘 유지되는 반면 개선되었던 나안시력과 구면렌즈대응치는 3년 이후 다시 악화되어 퇴행함을 시사하였다[37]. 한편 재발의 가능성을 고려해 각막교차결합술과 병합 치료가 많이 연구되었다[35]. 저자도 Intacs 각막링 삽입술과 각막교차결합술을 병합한 경우가 각각의 단독 치료보다 1년 시점 시력과 각막곡률의 편평해짐이 유의하게 더 큼을 확인한 바가 있다[38]. 5년간 장기관찰한 MyoRing 각막링 삽입술 단독과 각막링 삽입 및 각막교차결합술 병합군 비교에서도 병합군에서 시력과 각막지형도 지표 모두 유의하게 개선되었다[39]. 또한 84개의 연구를 통합하여 각막링 삽입술과 각막교차결합술을 병합한 경우와 각막링 삽입술 단독을 비교한 메타분석에서도 나머지 지표는 두 군 간 차이가 없었지만 병합군에서 교정시력이 유의하게 우수함을 보고하였다[40]. 병합의 순서에 따른 효과 비교 메타 분석에서 두 수술을 동시에 병합하는 것이 각 수술을 순차적으로 시행하는 것보다 효과가 우수하였다[41]. 링 삽입을 위한 tunnel 제작 방법에 따른 효과 차이의 메타분석 연구에서 femtosecond laser와 수술 도구를 이용한 기계적 박리 두 군 간의 효과 차이는 없었고, 합병증은 기계적 박리에서 높았다[42]. 한편 수술 후 각막링 삽입술 합병증은 각막교차결합술과 비교하여 상대적으로 심각한 합병증 발생이 가능하다[42]. 각막링 주변의 기질 혼탁은 비교적 흔하게 발생하고(Fig. 1), 그 외 드문 합병증으로 감염, 신생혈관, 각막 융해, 각막링 이탈, 각막링 탈출 또는 노출이 보고되었다[1,42]. 근본적으로 원추 각막의 진행 자체를 막지는 못하는 것으로 알려져 있다[1]. 따라서 시력이 0.9 이상의 환자에서는 오히려 시력 저하 가능성이 있어 각막링 삽입술은 권유되지 않는다[43]. 결론적으로 각막링 삽입술은 단독 치료로 고려되기보다는 각막교차결합술을 시행할 때 중증 이상의 원추 각막에서 시력 교정을 돕기 위한 병합 치료로 선호되는 것이 최근 추세이다.
경도 원추 각막의 치료로 굴절 교정수술(refractive surgery)은 문헌 소개는 많이 되었으나[1,34,44], 부정 난시 교정이 어렵고 장기적으로 각막의 기계적 인장 강도에 부정적 영향을 줄 가능성이 있기 때문에, 실제 임상 현장에서는 굴절 교정수술의 단독 치료가 근본적인 치료로 고려되지는 않는다. 그러나 각막교차결합술의 시력 교정 효과가 크지 않기 때문에 경도의 원추 각막 환자에서 굴절 교정수술을 병합하여 시력을 개선해 보고자 하는 노력이 있다[1,34,44,45]. 치료레이저각막절제술(phototherapeutic keratectomy) 또는 굴절교정 레이저각막절제술(photorefractive keratectomy), 유수정체안내렌즈(phakic intraocular lens)가 주로 연구되었다[1,34,44,45].
레이저각막절제술은 stage 1, 2의 경도 원추 각막 환자에서 평균 50 µm 이내로 각막절제를 시행하는 것이 일반적이다[45]. 최근 8개의 비무작위 연구(non-randomized study)가 포함된 메타분석에서 굴절교정 레이저각막절제술과 각막교차결합술 병합군이 각막교차결합술 단독군보다 시력 교정효과가 우수하다고 보고하였고, 각막확장증 진행은 추적관찰 6–44개월 이내에 6.7%–8.1%로 보고되었는데 두 군 간 유의한 차이는 없다고 하였다[46]. 13개의 연구가 포함된 다른 메타 분석에서도 각막교차결합술 단독군보다 굴절교정 레이저각막절제술과 각막교차결합술 병합군이 시력 및 구면렌즈대응치 교정 효과가 우수하다고 보고하였고, 각막확장증 진행은 평균 추적관찰 21개월(12–48개월) 내에 두 군 모두에서 보고되지 않았다[47]. 그러나 장기 추적관찰 연구가 없어 각막굴절수술 병합 시 각막확장증 진행에 대한 추가 연구가 필요해 보인다.
유수정체안내렌즈의 병합은 원추 각막의 상태가 안정적인 경우에만 가능하다. 따라서 각막교차결합술 시행 후 3–12개월간 경과 관찰 후, 원추 각막의 진행이 관찰되지 않으면 홍채 고정 또는 후방 유수정체안내렌즈를 삽입한 연구가 많이 보고되었다[34]. 원추 각막에서 유수정체안내렌즈 삽입술의 기준 조건은 다음과 같이 제시되었다[45]. (1) 원추 각막의 안정성(stable keratoconus): 원추의 진행이 관찰되지 않고 굴절력의 안정성이 입증된 경우, (2) 수용 가능한 원거리 교정 시력(acceptable corrected distance visual acuity [CDVA]): 각막의 불규칙성과 고도 수차(high order aberration)를 유수정체안내렌즈는 교정할 수 없으므로 환자가 CDVA 0.5 이상을 보이는 경우 상의하여 이 시력을 환자가 주관적으로 ‘수용 가능하다’고 인식하는 경우, (3) 유수정체안내렌즈의 삽입 가능한 일반적인 해부학적 요건을 충족하는 경우(meet the usual phakic intraocular lense anatomical requirements) 등이 만족되면 삽입을 고려할 수 있다[45]. 즉, 진행하지 않는 경도의 원추 각막으로, 안경으로 시력이 0.5 이상 교정되고 콘택트렌즈를 착용 없이 이 시력에 만족하는 환자에서만 고려하는 것이 바람직하다[44,45]. 원추 각막에서 유수정체안내렌즈 삽입술 임상 효과에 대한 메타 분석은 아직 보고가 없다. 2013년에서 2021년 사이 출간된 원추 각막의 유수정체안내렌즈 삽입술 효과에 대한 논문 16개를 정리한 리뷰 논문이 있는데, 평균 추적관찰은 6개월에서 37개월이고, 8개 연구가 각막교차결합술을 병합하였다[45]. 16개의 연구 결과를 종합해 보면 술 전 구면수차대응치 –3.13에서 –10.76 D가 술 후 +0.09에서 –1.25 D로 개선되었고, 술 전 난시 2.29–4.91 D가 술 후 0.05–1.47 D로 감소되었다고 하였다[45]. 원추 각막이 진행하면 효과가 퇴행할 수 있는데, 보고된 연구들의 평균 추적관찰 기간이 5년 미만이므로 추가적인 장기 추적관찰 연구가 필요하다. 술 후 발생 가능한 합병증은 일반적인 유수정체안내렌즈삽입술과 비슷하게 발생하므로 내피세포밀도 저하와 백내장, 녹내장 발생 등에 대한 장기 추적관찰이 필요하다.
각막이식은 다른 대체 치료로 효과가 없는 중증 원추 각막의 전통적인 치료법이다. 원추 각막은 전층각막이식술(penetrating keratoplasty, PKP)의 18%와 심부표층각막이식술(deep anterior lamellar keratoplasty, DALK)의 40%를 차지하는 원인 질환으로 알려져 있고[44], 최근 다양한 대체 치료의 활성화로 수술 빈도는 감소되고 있다. DALK는 PKP에 비해 거부반응이 적고 내피 세포 보존의 장점이 있으나 수술 기법이 어렵고 시간이 오래 걸린다는 단점이 있다[1]. 최근 27,018안이 포함된 47개의 연구를 통합하여 원추 각막에서 PKP와 DALK의 효과를 비교한 메타분석이 보고되었는데, 1년 시점에서 최대교정시력과 난시 교정 효과는 두 수술법 간에 차이가 없었다[48]. 거부반응 위험도는 PKP에서, 이식편 실패 위험도는 DALK에서 높았다[48].
새로운 동종 각막성형술의 시도로 corneal tissue addition keratoplasty의 개념이 도입되고 있다[49,50]. 기질 내 보우만층 이식(intrastromal bowman layer transplantation, BLT), 기질각막이식술(stromal keratophakia)의 일종인 CAIRS (corneal allogenic intrastromal ring segments), ILK (intralamellar keratoplasty) 등이 포함된다[49,50]. BLT는 원추 각막 진행을 억제했다는 보고가 있고, CAIRS, ILK는 시력 개선의 효과가 있다는 단기 결과가 일부 보고되었는데[50], 초기 연구 단계여서 아직 그 효과는 불분명하며 추가적인 근거 자료의 축적이 필요하다. 그 외에도 각막 기질의 재생을 위한 줄기세포의 각막 내 이식도 제안되고 있다[44].
원추 각막의 치료는 계속 발전하고 있다. 원추 각막 진행을 억제하는 기본 치료로 유효성과 안정성이 증명된 각막교차결합술이 있고, 시력 재활을 위한 기본 치료로 다양한 콘택트렌즈의 장착이 활용되고 있다. 각막링 삽입술, 유수정체인공수정체 또는 치료적 각막절제술은 각막교차결합술과 병합해야 임상 효과가 안정적이며, 제한적인 적응증 내에서 시력 개선을 위한 적용이 가능하다. 그 외에도 동종 각막성형술의 일종인 BLT와 기질각막이식술(CAIRS, ILK)이 시력 재활을 위해 새로 소개되고 있는데, 장기 유효성과 안전성에 대해서는 추가 검증이 필요하다. 위에 언급한 방법으로 시력 재활이 불가능한 원추 각막 환자는 동종각막이식을 시행하면 시력을 개선할 수 있다.

Author contributions

All the work was done by MKK.

Conflicts of interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Funding

Not applicable.

Data availability

Not applicable.

Fig. 1.
Various types of corneal opacification around the ring following intracorneal ring segment implantation. (A) Mild corneal opacity. (B) Fibrotic corneal opacity.
icrs-25-010f1.jpg
Table 1.
Literature review comparing the outcomes of diverse cross-linking methods for keratoconus based on meta-analyses
Study Published year Trial no. Comparison group (total irradiation energy of UVA) FU (mo) Statistically significant clinical outcome
Wen et al. [31] 2018 11 SCXL (5.4 mJ/cm2) vs. ACXL (5.4 mJ/cm2) ≥6 1. Kmax↓: SCXL>ACXL
2. CCT↓/ECD↓: SCXL>ACXL
3. Other parameters: no significant differences
Jiang et al. [22] 2019 7 SCXL vs. ACXL 3–24 1. Kmin, Kmax, SE, CCT: no significant differences at 6 mo
2. Kmean↓: SCXL<ACXL at 6 mo
3. BCVA↑: SCXL<ACXL at 6 mo
Qureshi et al. [26] 2025 14 SCXL (5.4 mJ/cm2) vs. pACXL (7.2 mJ/cm2) ≥12 Mean differences in Kmax, CDVA, UDVA, Kmean and CCT after 12 mo: no significant differences between SCXL and pACXL

UVA, ultraviolet A; FU, follow-up period of included studies; SCXL, standard corneal collagen cross-linking (Dresden protocol); ACXL, accelerated corneal collagen cross-linking; Kmax, maximum keratometry value; CCT, central corneal thickness; ECD, endothelial cell density; Kmin, minimum keratometry value; SE, spherical equivalent; Kmean, mean keratometry value; BCVA, best-corrected visual acuity; pACXL, pulse ACXL; CDVA, corrected distance visual acuity; UDVA, uncorrected distance visual acuity.

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        Current updates in the treatment of keratoconus
        Insights Cataract Refract Surg. 2025;10(2):33-41.   Published online June 30, 2025
        DOI: https://doi.org/10.63375/icrs.25.010
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      Fig. 1. Various types of corneal opacification around the ring following intracorneal ring segment implantation. (A) Mild corneal opacity. (B) Fibrotic corneal opacity.

      Fig. 1.

      Current updates in the treatment of keratoconus
      Study Published year Trial no. Comparison group (total irradiation energy of UVA) FU (mo) Statistically significant clinical outcome
      Wen et al. [31] 2018 11 SCXL (5.4 mJ/cm2) vs. ACXL (5.4 mJ/cm2) ≥6 1. Kmax↓: SCXL>ACXL
      2. CCT↓/ECD↓: SCXL>ACXL
      3. Other parameters: no significant differences
      Jiang et al. [22] 2019 7 SCXL vs. ACXL 3–24 1. Kmin, Kmax, SE, CCT: no significant differences at 6 mo
      2. Kmean↓: SCXL<ACXL at 6 mo
      3. BCVA↑: SCXL<ACXL at 6 mo
      Qureshi et al. [26] 2025 14 SCXL (5.4 mJ/cm2) vs. pACXL (7.2 mJ/cm2) ≥12 Mean differences in Kmax, CDVA, UDVA, Kmean and CCT after 12 mo: no significant differences between SCXL and pACXL
      Table 1. Literature review comparing the outcomes of diverse cross-linking methods for keratoconus based on meta-analyses

      UVA, ultraviolet A; FU, follow-up period of included studies; SCXL, standard corneal collagen cross-linking (Dresden protocol); ACXL, accelerated corneal collagen cross-linking; Kmax, maximum keratometry value; CCT, central corneal thickness; ECD, endothelial cell density; Kmin, minimum keratometry value; SE, spherical equivalent; Kmean, mean keratometry value; BCVA, best-corrected visual acuity; pACXL, pulse ACXL; CDVA, corrected distance visual acuity; UDVA, uncorrected distance visual acuity.

      Table 1.

      Insights Cataract Refract Surg : Insights in Cataract and Refractive Surgery
      © Korean Society of Cataract and Refractive Surgery.
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