백내장 수술과 함께 시행하는 섬유주우회 삽입물 iStent의 삽입

Yeoun Sook Chun

doi:10.63375/icrs.25.007

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Review Article 백내장 수술과 함께 시행하는 섬유주우회 삽입물 iStent의 삽입: 전연숙
Trabecular microbypass using iStent combined with cataract surgery: Yeoun Sook Chun; Insights in Cataract and Refractive Surgery 2025;10(2):42-51.
DOI: https://doi.org/10.63375/icrs.25.007
Published online: June 30, 2025

중앙대학교 의과대학 중앙대학교병원 안과학교실

Department of Ophthalmology, Chung-Ang University Hospital, Chung-Ang University College of Medicine, Seoul, Korea

Correspondence to: Yeoun Sook Chun Department of Ophthalmology, Chung-Ang University Hospital, 102 Heukseok-ro, Dongjak-gu, Seoul 06973, Korea Tel: +82-2-6299-1666 E-mail: yschunn@hanmail.net

• Received: March 26, 2025 • Revised: June 11, 2025 • Accepted: June 12, 2025

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

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국문초록
Abstract
서론
섬유주우회 삽입물 iStent의 발달
liStent와 iStent inject의 안압 하강 효과
iStent 삽입 후 시야 변화
수술 시 고려할 사항
결론
Article Information
References

국문초록

미세침습 녹내장 수술은 간단한 시술, 빠른 회복, 그리고 적은 합병증으로 기존 녹내장 치료에 큰 변화를 가져왔다. 그중 백내장 수술과 함께 시행할 수 있는 섬유주우회 삽입물인 iStent의 삽입은 여과포 형성과 무관하게 안압을 낮출 수 있어 큰 부담 없이 접근할 수 있는 장점이 있다. 백내장 수술과 함께 iStent를 삽입하면 백내장 수술이나 iStent만 단독으로 시행한 경우보다 안압이 더 낮아지고, 녹내장 약제 사용 개수를 줄일 수 있으며, 시야 진행 속도도 늦출 수 있어 경증과 중등도의 녹내장 환자들에게 새로운 치료 옵션이 되었다. 이 종설에서는 iStent에 대한 이해도를 높이고 최적의 환자 결과를 위해 iStent를 올바르게 삽입하기 위한 수술 기법과 문제 해결 방법을 정리하여 환자 치료에 도움이 되고자 한다.
중심단어: 아이스텐트; 미세침습 녹내장 수술; 원발개방각 녹내장; 수정체유화술

Abstract

Minimally invasive glaucoma surgery has revolutionized conventional glaucoma treatment due to its simple procedures, rapid recovery, and few complications. iStent, a trabecular microbypass that can be implanted via combined cataract surgery, has the advantage of lowering intraocular pressure (IOP) independent of bleb formation. Furthermore, it is straightforward to implement and does not involve a substantial burden. iStent has a synergetic effect with phacoemulsification. Combining iStent with phacoemulsification yielded a greater reduction of IOP and glaucoma eyedrops, as well as higher rates of visual field change, than when either modality was used in isolation. iStent has emerged as a new treatment option for patients with mild to moderate glaucoma. This review aims to improve readers’ understanding of iStent by summarizing the surgical techniques needed to correctly insert it for optimal outcomes and discussing problem-solving in the context of patient care.
Keywords: iStent; Minimally invasive glaucoma surgery; Primary open angle glaucoma; Phacoemulsification

서론

비가역적 시야 손상과 시력 저하를 유발하는 녹내장은 장기적인 치료를 요하는 질병으로 약제사용, 레이저치료, 섬유주 절제술이나 방수유출장치 삽입술이 주 치료법이었다. 그러나 미세침습 녹내장 수술의 출현은 기존 녹내장 치료의 패러다임을 바꾸며 약제나 레이저치료만으로는 부족했던 환자들에게 좋은 치료 옵션이 되었다. 그중 iStent (Glaukos Corp.)는 섬유주와 쉴렘관 유출로를 통해 경증에서 중등도 원발개방각 녹내장 환자의 방수 유출을 개선하고 안압을 낮추도록 설계된 미세침습 녹내장 수술 장치이다[1,2]. 자성이 없는 티타늄에 헤파린이 코팅되어 생체 적합성이 뛰어나고 안정적인 안압 하강 효과, 최소화된 합병증, 장기 안전성으로 2012년 미국 Food and Drug Administration (FDA)의 승인을 받은 최초의 섬유주우회 삽입물이다. 이 삽입물은 투명각막절개창을 통해 안구를 가로질러 섬유주에 도달하고 쉴렘관에 위치시켜 방수 유출을 유도하는 장치로 안압과 녹내장 약제 사용 개수가 유의하게 줄어들어 단독으로 시행되기도 하지만 백내장 수술과 병행하여 시행되기도 한다[3,4].

최근에는 기본 안과 검사뿐만 아니라 건강검진을 통해 고안압증, 녹내장 의증, 또는 초기 녹내장 환자 진단이 증가하고 있다. 현재까지 알려진 가장 확실한 녹내장 치료는 안압 하강으로, 이를 위해 방수 생산과 배출 과정에 관여하는 다양한 약제가 사용되고 있다[5-7]. 그러나 녹내장이라는 질병 특성상 장기간 약제를 점안하게 되면서 여러 부작용을 경험하게 되고, 이는 약제 순응도 저하로 이어져 녹내장의 진행에 많은 영향을 미치게 되며 환자의 삶의 질도 떨어지게 된다[8,9]. 이에 백내장 수술 시 iStent를 함께 삽입하면 약 2.5 mmHg의 안압 하강 효과가 나타나고 약제 사용 개수를 1.5개 줄일 수 있다[10]. 또한 시야 진행 속도가 –0.024 dB/year로 비녹내장성 고안압증 환자의 진행속도와 유사하고 약제로 치료받는 정상안압 녹내장 환자보다 유의하게 느려지기 때문에[11] 녹내장 환자들에게 많은 도움을 줄 수 있을 것으로 예상된다.

따라서 본 종설에서는 iStent에 대한 이해도를 높이고 최적의 결과를 도출하기 위해 iStent를 올바르게 삽입하기 위한 수술 기법을 정리하여 경증과 중등도의 녹내장 환자를 관리하는 데 도움이 되고자 한다.

섬유주우회 삽입물 iStent의 발달

2012년 FDA 승인을 받은 1세대 초기 iStent는 L자로 굽은 형태로, 1 mm 길이의 관 끝에 있는 self-trephining tip을 섬유주에 꽂은 후 옆으로 밀어 넣어 쉴렘관에 평행하도록 위치시켰다(Fig. 1). 장치에는 높이 0.3 mm에 120 μm의 내경을 가진 스노클(snorkel)이 전방을 향해 있어 이 곳을 통해 방수가 유출된다. 또한, 쉴렘관 내로 이식된 장치를 고정시키기 위한 3개의 고정 아치(retention arches)가 있다. 옆으로 삽입하는 과정에서 빗겨나가기 쉽고 쉴렘관으로 밀어 넣으면서 섬유주 절개가 자연스럽게 되기도 하지만 출혈이 발생하는 등 시술이 까다로워 많은 숙련이 필요하였다. 1세대 iStent는 백내장 수술과 병합 사용으로만 FDA 허가를 받았다.

1세대 삽입물의 불편함을 해결하고자 크기를 0.36 mm×0.23 mm로 축소하고 쉴렘관에 직각으로 꽂을 수 있도록 일자형으로 변형된 2세대 iStent inject가 개발되어 2018년 FDA 승인을 받았다(Fig. 1). 2세대 iStent inject는 지름 80 μm의 중앙 입수공(inlet)과 유출공(outlet)뿐만 아니라 측면에 50 μm 지름을 갖는 4개의 유출공이 있어 자유롭게 여러 방향으로 방수가 빠져나가도록 설계되었다. 두 개의 삽입물이 미리 일회용 삽입기에 장착되어 있고 총 4회 발사가 가능하다(Fig. 2A) [1]. iStent inject는 이전 제품과 마찬가지로 단독 또는 백내장 수술과 함께 시행할 수 있지만 삽입물의 위치가 좋지 못하거나 잘못 배치되면 최적의 안압 조절이 이루어지지 않을 수도 있다[12].

2세대 iStent inject의 작은 크기로 인해 삽입이 과도하게 되어 섬유주를 뚫고 들어가 버리는 단점을 보완하기 위해 동일 모양에서 전방에 노출되는 테두리(flange) 지름만 230 μm에서 360 μm로 키운 iStent inject W가 소개되었고 현재는 W 모델이 주로 사용되고 있다(Fig. 1). 2025년에는 iStent infinite가 출시되었는데 iStent inject W가 3개 들어있는 모델로 삽입기의 trocar가 8° 꺾여 있어 삽입이 좀 더 편리하고, 발사 횟수에 제한이 없어 향후 더 큰 안압 하강 효과를 기대할 수 있을 것으로 예상된다(Fig. 2B).

liStent와 iStent inject의 안압 하강 효과

일반적으로 백내장 수술을 시행하면 전방 깊이가 증가하고, 동공 크기가 감소하며, 주변부 전방각의 깊이와 넓이가 증가함에 따라 방수 배출이 원활해져 백내장 수술만으로도 안압 하강이 일어난다. 백내장 수술은 정상안뿐만 아니라 원발개방각 녹내장, 거짓비늘 녹내장, 원발폐쇄각 녹내장에서 각각 안압 하강이 7%, 13%, 20%, 30% 나타난다[13]. 수술 전 안압이 높은 경우와 거짓비늘 녹내장의 경우 사용된 관류액의 많을수록 거짓비늘 침착물이 더 많이 세척되는 효과로 안압이 더 잘 떨어졌다[13]. 원발폐쇄각 녹내장의 경우 투명수정체 적출술이 권고될 정도로 백내장 수술만으로도 좁아진 전방각이 열리면서 뚜렷한 안압 하강 효과를 얻게 된다[14]. 그러나 백내장 수술 후 1년이 지나면 서서히 안압이 올라가 수술 후 2년과 3년째의 안압은 수술 전과 비교했을 때 유의한 차이가 없어지는 것으로 알려져 있다[15]. 반면 섬유주우회 삽입물을 삽입한 후 2년에서 5년 경과 관찰 시 안압 하강 효과가 지속되는 것으로 나타나, 백내장 수술만으로는 일시적인 안압 하강 효과에 그칠 수 있으나 섬유주우회 삽입물과 백내장 수술을 동시에 시행하면 좀 더 오랜 기간 안정적으로 안압 하강 효과가 지속된다는 것을 알 수 있었다[16-18].

안압 24 mmHg 이하의 경증에서 중등도 녹내장 환자 240안을 대상으로 한 전향적 무작위 비교 연구에서 백내장 수술과 함께 1세대 iStent를 시행한 111안과 백내장 수술만 한 129안의 결과를 비교하였다. 삽입 후 1년 뒤 안약 없이 안압이 21 mmHg 이하인 경우가 각각 72%와 50%였으며, 초기 안압 대비 20% 이상 안압 하강을 달성한 경우도 각각 66%와 48%, 녹내장 치료 약물 개수도 각각 0.2±0.6개와 0.4±0.7개로 모두 통계적으로 유의하게 백내장 수술과 iStent를 함께 한 경우가 백내장 수술만 한 경우보다 효과가 좋았다. 가장 흔한 합병증은 구멍 막힘(4.3%)과 위치 이상(2.6%)이었으며 심한 후유증을 남기지는 않았다[19]. 여러 개의 iStent를 넣을 경우 안압 하강에 더 효과적이었다[20]. 국내 임상 연구에서 1개의 1세대 iStent를 8안에 삽입한 결과, 6개월 뒤 안압이 21 mmHg 미만이며, 수술 전 안압에 비해 20% 이상 감소한 경우는 28.6%였다. 수술 전 안압이 높을수록 수술 성공률이 높았다[21].

2세대 iStent inject 를 2개 삽입한 192명을 대상으로 한 전향적 무작위 비교 연구에서 2개의 약제(라타노프로스트와 티몰롤)를 사용한 경우와 1년 뒤 비교하였다. 안압 하강 효과는 각각 8.1±2.6 mmHg와 7.3±2.2 mmHg였으며, 기저 안압 대비 20% 이상 안압 하강 효과는 각각 94.7%와 91.8%로 양 군 간 차이가 없었으며 우수한 안전성을 보였다[22]. 안압 24 mmHg 이하의 경증에서 중등도 녹내장 환자 505안을 대상으로 백내장 수술과 iStent inject를 함께 한 387안과 백내장 수술만 한 118안을 2년 뒤 비교하였다. 초기 안압 대비 20% 이상 안압 하강을 달성한 경우가 각각 75.8%와 61.9%였고, 2년 뒤 평균 안압 하강은 각각 7.0±4.0 mmHg와 5.4±3.7 mmHg였다. 또한, 녹내장 약제 치료가 필요하지 않은 비율은 각각 84%와 67%로 모두 통계적으로 유의한 차이를 보였다[17]. 한국인을 대상으로 시행한 후향적 관찰 대조군 연구에서 백내장 수술과 2개의 iStent inject를 삽입한 원발개방각 녹내장 36안과 백내장 수술만 시행한 정상안 100안을 비교하였을 때, 안압 하강효과는 각각 2.6±2.6 mmHg와 1.2±2.2 mmHg였고, 녹내장 약제 사용 개수는 1.5개 감소하였다. iStent inject를 삽입하더라도 술 후 굴절예측치와 난시가 백내장 단독 시행군과 비교하여 차이가 없었다[10].

iStent 삽입 후 시야 변화

iStent 삽입 후 안압 하강 효과는 장기간 여러 연구에서 밝혀졌지만 실제로 시야 변화에 어떤 영향을 미치는지는 잘 알려지지 않았다. 최근 발표된 메타분석에서는 12개월 이상 관찰된 15개의 연구, 1,115안에서의 시야 변화를 확인하였다[11]. 술 전 평균 안압은 19.0±3.1 mmHg, 평균편차(mean deviation) –5.76±5.68 dB에서 술 후 37.9개월에 안압 하강은 26.6%였고, 시야 진행 속도는 –0.02±0.24 dB/year로 비녹내장안인 고안압증의 진행 속도와 비슷하였고, 약제로 치료 중인 녹내장 환자의 진행 속도인 –2 dB/year보다[23] 그 진행 속도가 현저히 느려져 있었다. 특히, 백내장 수술과 함께 시행한 경우의 진행 속도는 –0.01 dB/year로 iStent 단독으로 시행한 경우의 진행 속도인 –0.07 dB/year보다 뚜렷하게 시야 진행 속도를 늦출 수 있었다.

수술 시 고려할 사항

환자 선정

iStent 삽입으로 인한 안압 하강 효과는 평균 2.5 mmHg로 안압 하강 효과가 높은 편은 아니기 때문에 시야가 상당히 진행한 중증 녹내장 환자, 안압이 많이 높아 적극적인 안압 하강이 필요한 경우, 이미 약제를 3, 4개 이상 쓰고 있는데 잘 조절이 안 되는 경우, 안압약을 충분히 쓰는데도 진행하고 있는 경우, 폐쇄각으로 섬유주우회 삽입물을 넣기 어려운 경우, 고원홍채증후군으로 삽입 후 홍채의 기저형태로 인해 입출공이 막힐 수 있는 경우는 제외해야 한다. 또한 말기 녹내장으로 중심시야만 일부 남은 경우는 삽입을 위해 전방을 점탄물질로 충분히 채워 높은 안압 유지 시간이 길어지면서 시력을 잃을 수도 있기 때문에 해당 사항이 되지 않는다.

초기-중등도 개방각 녹내장 환자, 안압이 많이 높지 않을 때, 녹내장 약제 1, 2개로 조절이 되는 상황에서 약제를 줄이고 싶을 때, 약제 알레르기나 독성각결막염으로 인해 약제 사용을 할 수 없을 때, 섬유주의 저항이 높아서 생긴 이차성 녹내장(색소 녹내장, 거짓비늘 녹내장, 스테로이드유발 녹내장 등)이 좋은 대상자이다.

삽입 위치 확인

섬유주-쉴렘관-집결관-방수정맥-결막하공간으로 이어지는 방수 유출로의 시작점인 섬유주에 정확하게 iStent를 삽입해야 원하는 안압 하강 효과가 나타난다. 360도 안구 전체를 둘러 가며 방수정맥이 있는 것이 아니고 일반적으로 한 눈에 2–3개의 방수정맥이 존재하고 최대 4–6개까지 있을 수 있다. 분포는 매우 비대칭적이지만, 대부분의 방수정맥은 수평 중앙선 또는 그 아래에 있으며, 하비측에 가장 많이 존재하므로 이곳에 삽입물을 넣으면 효과가 좋다[24,25]. 그러나 방수정맥으로부터 멀다고 효과가 없는 것은 아니기에 꼭 하비측을 고집할 이유는 없다(Fig. 3).

각막에서 공막으로 이행되는 쉬발베선 위에 색소가 침착하면 섬유주의 색소로 보일 수 있으며 전방각이 좁아서 공막극(scleral spur)이 보이지 않는 경우는 특히 섬유주로 오인하기 쉽다. 따라서 반드시 섬모체고랑-공막극-섬유주-쉬발베선의 구조물을 차례로 확인한 후 섬유주를 정확하게 겨냥하도록 해야 한다. 이를 위해서는 평상시 전방각경으로 전방각을 여러 번 관찰하여 눈에 익혀야 하며 정확한 위치를 확인하는 것이 수술 성공의 80%를 차지한다.

iStent inject는 섬유주에 직각으로 삽입되어야 하므로 현미경을 35° 기울이고 환자의 머리는 수술자의 반대방향으로 살짝 들어서 20°–30° 정도 기울여 섬유주가 잘 보이도록 해야 한다. 환자의 머리를 들지 않고 돌리면 시술 중간에 원상태로 쉽게 고개가 돌아오게 된다. 미리 현미경에 35° 기울임 정도를 표시해 두어 백내장 수술 후 현미경 위치를 변경하고 현미경 본체가 기울어지면 현미경의 접안렌즈를 상당히 위로 올려야 한다. 이를 따라 시술자 의자와 팔도 상당히 위에서 접근하게 된다. 이는 백내장 수술 시 절개창이 들리지 않도록 시술자 손이 절개창의 아래에 있어야 하는 것과 반대로 절개창보다 위에 있어야 절개창을 누르지 않고 시각적으로 안정적인 섬유주를 관찰할 수 있다. 이를 위해서는 미리 여러 번 예행연습을 하는 것이 도움 된다(Fig. 4).

iStent의 삽입

백내장 수술 후 iStent 삽입을 위해서는 인공수정체 후면의 점탄물질을 모두 제거한 후 축동제를 사용하는 것이 추천된다. 축동되면 전방각이 넓어지고, 혹시나 iStent가 떨어졌을 때 안전하게 홍채 위에 놓을 수 있다. 안구 안쪽부터 고농도의 점성이 높은 응집형 점탄물질을 충분히 채워서 전방이 잘 유지되도록 한다. 이후 현미경, 환자 머리, 시술자 의자, 팔 높이 등을 조정하여 섬유주가 잘 보이도록 위치를 변경한다. 각막 위에 점성이 높은 점탄물질을 충분히 올려야 점탄액이 흘러내리지 않으며, 직상전방각경을 올려 고배율로 섬유주를 관찰할 때 공기가 차지 않는다. 수술 중 각막부종이 발생했거나, 주입된 점탄물질의 양이 충분하지 않거나, 각막을 너무 세게 누르면 각막에 가로 주름이 잡히거나 공기가 차서 섬유주를 잘 관찰할 수 없다. 팔에 힘이 들어가면 전방각경을 세게 누르면서 뒤로 밀게 되므로 어깨와 팔에 힘을 빼고 전방각경을 앞으로 살짝 당겨서 본다는 느낌으로 각막에 올린다. 만약 백내장 수술 시 윤부절개를 시행했다면 윤부혈관에서 출혈이 발생하거나 윤부결막이 부어서 시야를 가릴 수 있으므로 의도적으로 투명각막절개를 확실히 시행해야 한다.

전방각경으로 삽입할 섬유주의 위치를 정확히 확인한 후 iStent 제품을 개봉한다. 운송 도중에 제품을 떨어뜨리거나 충격을 가하면 iStent가 삽입기에서 분리되어 분실되는 경우가 있을 수 있으므로 iStent가 제대로 삽입기 안에 들어있는지 현미경으로 확인한 후 trocar 끝을 위쪽으로 향하게 한 후 케이스에서 뺀다.

전방각경은 절개창을 가리지 않게 놓여야 삽입기가 들어갈 수 있다. 절개창 삽입 시 sleeve로 trocar를 보호한 상태로 들어가고, 섬유주에 접근하여 sleeve를 뒤로 당겨 trocar를 노출한다. 섬유주를 직각으로 관통하고, 살짝 앞으로 더 밀어 함몰이 생기는 것을 확인한 후 검지로 발사 버튼을 천천히 3초 정도 누른다. 현미경과 환자 머리가 기울어져 있고, 전방각경 표면의 굴절 때문에 전방각이 왜곡되어 보이므로 섬유주 중앙을 목표로 하여 관통한 것처럼 보여도 실제로는 약간 아래에 삽입되어 추후 홍채에 의해 가리거나 막힐 수 있다. 따라서 섬유주 띠의 상층 1/3 부위를 목표로 관통해야 섬유주 중앙 위치하게 된다.

정확히 섬유주에 잘 삽입되면 쉴렘관의 혈액이 역류하면서 출혈이 관찰된다. 이때 바로 빼지 말고 천천히 trocar가 휘지 않도록 계속 섬유주와 수직을 유지하면서 천천히 뒤로 뺀 후 발사 버튼에 놓인 검지를 비로소 뗀다. 2시간 정도 간격을 두고 2번째 iStent inject를 삽입한다. 이때는 방향이 약간 틀어지면서 trocar가 휘어져서 정확하게 삽입이 안 되는 경우가 흔하기 때문에 sleeve를 밀어 올리고 절개창에서 뺀 후 시술자의 의자와 방향을 바꿔서 다시 들어가는 것도 좋은 방법이다. 만약 피로 인해 삽입된 iStent inject가 잘 보이지 않는다면 점탄물질로 피를 옆으로 밀어내고 삽입이 잘 되었는지 확인해야 한다. 섬유주에서 피가 났어도 안정적으로 삽입이 안 되고 섬유주만 건드리고 살짝 얹히기만 할 것일 수도 있기 때문이다.

iStent 삽입 중 일어난 문제해결(underimplant, overimplant, misimplant)

iStent inject의 삽입기 끝이 상당히 두껍기 때문에 각막절개창을 통과할 때 주의하지 않으면 절개창 부위의 각막상피찰과상이 발생하거나 절개창부종이 심해질 수 있다. 전방각경으로 절개창을 가리지 않게 위치를 정한 후 저배율로 삽입기를 삽입한 후 확대를 하는 것이 좋다. 절개창 부위의 윤부혈관 출혈이나 늘어진 결막으로 시야가 흐리다면 점탄물질로 혈액이나 조직을 밀어내서 시야를 확보해야 한다.

삽입기 끝으로 iStent를 툭툭 건드렸을 때 제자리에 있어야만 정확하게 삽입된 것이며 만약 iStent가 흔들리면 쉴렘관에 삽입이 안 되고 섬유주에 달려만 있는 underimplant 상황이다(Fig. 5A). 삽입기 끝으로 더 앞으로 밀어볼 수 있고, 운이 좋으면 trocar에 다시 넣어 삽입해 볼 수도 있다. 그러나 홍채에 떨어져 있다면 전방 내에서 trocar에 iStent inject를 다시 끼우기는 매우 힘들고 시간이 많이 소요되기 때문에 망막집게로 빼내는 것이 빠르고 정확하다. 망막의 내경계막을 벗길 때 사용하는 25+ Grieshaber Advanced DSP Tip ILM forceps (Alcon Laboratories Inc.)이 유용하게 사용될 수 있다(Fig 5B). iStent inject가 홍채에 떨어졌을 때 홍채 위에서 잡으면 홍채가 잡혀서 뜯겨 나올 수 있기 때문에 점탄물질로 iStent inject를 띄워서 충분한 공간을 확보하거나 전방각 쪽으로 이동시킨 후 망막집게를 접근시킨다(Fig. 5C). 따라서 수술 시 망막집게를 바로 사용할 수 있게 준비하는 것이 좋다. 꺼낸 iStent inject를 밖에서 현미경을 보면서 삽입기에 다시 넣는 것은 어렵지 않다(Fig. 5D). 전방각 부근의 출혈을 제거하기 위해 전방각 근처에서 최대한의 흡입을 시행하면 불완전 삽입된 iStent inject가 흡입-관류 과정을 통해 흡입구멍으로 빨려 들어가 제거될 수도 있다.

Trocar로 찌른 후 함몰을 만들어서 삽입하다 과도하게 들어가서 섬유주 띠 속으로 묻히는 overimplant가 발생하면 어렵게 빼내려 하지 말고 다른 부위에 새 제품을 넣도록 한다. 공막극이나 쉬발베선에 삽입이 되면 망막집게로 빼낼 수 있으면 빼내고, 좋지 않은 자리이지만 안정적으로 삽입되었다면 그대로 두고 다른 위치에 다른 iStent inject를 삽입한다(Fig. 5E).

전방출혈은 흔히 발생하는 합병증으로 수술 전 반드시 전방출혈과 백내장 수술 후 시력 회복 속도가 느릴 수 있음을 설명하고 동의서 사인을 받아야 한다. 전방출혈이 발생해도 삽입된 iStent inject로 출혈이 비교적 빨리 흡수되고 스테로이드 안약으로 충분히 조절되어 2주 이상 지속되지는 않는다(Fig. 5F). 혈압이 높은 경우 미리 혈압을 떨어뜨려 주고, 평형염액에 에피네프린을 섞어 세척을 여러 번 해주거나, 점탄물질을 넣고 안구 내 압력을 일시적으로 높여 출혈을 멈출 수 있다. iStent 수술을 위해서는 백내장 수술과 동일하게 항혈전제나 항혈소판제를 중단할 필요는 없다.

안전성

iStent 삽입은 비교적 안전한 수술로 각막내피세포손상이나 저안압, 맥락막박리, 안내염, 섬모체해리 등의 합병증은 보고되지 않았다. 여러 보고에 의하면 가장 흔한 합병증은 쉴렘관 혈액의 역류로, 전체 환자의 91%–100%에서 관찰되었다[26-28]. 쉴렘관 혈액의 전방 내 출혈은 삽입관의 개통을 의미하기도 한다. 수술 후 전방출혈은 3.9%에서 5% 정도로, 흔한 편은 아니다[17,29]. 일시적인 급격한 안압상승과 전방염증이 각각 14.3%, 11.9%로 흔하지만[30] 스테로이드 안약 점안으로 충분히 치료 가능하다.

드물게 iStent 막힘이나 위치 이상으로 인해 재삽입이 필요한 경우가 2.4%에서 보고되었다[30]. 이는 특히 고원홍채나 폐쇄각 녹내장 환자에서 전방각 해리술을 시행하여 전방각을 넓힌 후 삽입한 경우에 흔히 발생한다. iStent 내부로 홍채가 빨려 들어가 입구가 막힌 경우 축동제를 일차적으로 사용해 보고, 효과가 없다면 아르곤레이저의 세팅을 0.2–0.5초, 300–400 mW, 500 μm 크기로 iStent 주변 홍채를 수축시켜 삽입물 내강으로부터 홍채를 간접적으로 빼내는 방법이 추천된다. 만약 iStent 내강이 부유물이나 홍채 색소로 막혔다면 iStent 위치가 변위되지 않도록 에너지를 충분히 낮춰서 야그레이저를 1.0 mJ 이하에서 시행한다. 야그레이저 시행 후에는 전방염증이나 급격한 안압 상승의 가능성이 있으니 면밀히 관찰해야 한다.

백내장 수술과 iStent의 삽입 순서

술자에 따라 iStent 삽입을 백내장 수술 전 또는 수술 후 시행하는 데 각각 장단점이 있다. 백내장 수술 전에 삽입한다면 각막 부종이 없고, 각막도 덜 눌려서 시야 확보가 잘 되며 환자의 협조도가 좋다. 쉴렘관의 울혈이 적은 시기라 쉴렘관 관통 시 출혈이 적고, 출혈이 생기더라도 백내장 수술을 시행하면서 자연스럽게 제거가 된다. 그러나 단점으로는 절개창에 절개를 한 후 윤부혈관의 출혈이 멎지 않은 상태라 시야를 가릴 수 있고, 전방각의 혈액이 백내장 수술 과정에서 시야를 흐리게 할 수 있다. 또한 미리 삽입된 iStent 배출공을 수술 중 분산된 피질 조각이 막을 수 있다.

백내장 수술 후에 iStent를 삽입하게 되면 축동을 할 수 있고 수정체가 제거되어 전방이 넓어진 상태라 안구 내 접근이 용이하다. 쉴렘관이 울혈된 상태라 섬유주 띠가 매우 잘 관찰된다. 그러나 각막부종 등으로 시야가 좋지 않고, 수술 후반부라 환자 협조도가 떨어지며, 울혈된 쉴렘관의 관통으로 출혈이 증가하게 된다. 따라서 술자의 선호도, 숙련도, 환자 개개인의 특징을 고려하여 적절하게 iStent 삽입 시기를 결정하여 시행한다.

백내장 수술과 iStent의 수가관련

포괄수가제(diagnosis related group)로 분류된 백내장 수술 시 iStent를 동시 삽입하게 되면 행위별수가제로 변경되어 각각의 수술을 개별적으로 청구해야 한다. 주된 수술과 제2의 수술로 분류하게 되고, 선별급여인 녹내장 슈렘관 스텐트 삽입술 S5039과 치료재료 Io601173과 함께 수정체 소절개 수술을 청구하면 된다.

결론

iStent는 미세침습 녹내장 수술 중 최초로 FDA 승인을 받은 섬유주우회 삽입물로 10년 이상 장기간 안전성과 효능이 입증된 삽입물이다. 여과포 관련 문제가 없기 때문에 전안부 의사들도 비교적 쉽게 시도해 볼 수 있는 녹내장 수술법으로 백내장 수술과 함께 시행 시 안압을 낮추고 녹내장 약제 사용 개수를 줄일 수 있어 중등도 이하 원발개방각 녹내장 환자 관리에 도움을 줄 수 있다. 최적의 성능과 효과를 위해서는 섬유주와 쉴렘관 내에 올바르게 iStent를 위치해야 하며 이를 위해 신중하고 정밀한 수술 기술과 경험이 필요하다.

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Author contributions

All the work was done by YSC.

Conflicts of interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Funding

Not applicable.

Data availability

Not applicable.

Fig. 1.

Development of iStent models. First-generation iStent, second-generation iStent inject and iStent inject W (reprinted with permission from Glaukos Corp.).

Fig. 2.

Injectors of iStent inject W and its distal view (A) and iStent infinite and its distal view (B) (reprinted with permission from Glaukos Corp.).

Fig. 3.

(A) Aqueous angiography. (B) Distribution of visible aqueous veins. Two to three aqueous veins are typically visible in an eye, although there may be a maximum of four to six. The distribution is highly asymmetric, with the majority of visible aqueous veins being at or below the horizontal midline, and the greatest number being present in the nasal quadrant. Derived from the data of Xie et al. (2019) [24] and from the figure from Johnstone et al. (2011) [25].

Fig. 4.

(A) Tilt of microscope and positioning of patient’s head away from the microscope. The microscope is rotated to the pre-marked line (arrow) so that it is tilted 35°, and the eyepiece is raised accordingly. (B) During cataract surgery, the operator’s hand might be under the incision to prevent the incision lift. (C) In contrast, the operator’s hand should be above the incision to prevent incision compression during the iStent injection.

Fig. 5.

(A) Underimplanted iStent inject. (B) Grieshaber Advanced DSP tip ILM forceps for removing the underimplanted iStent inject. (C) Pulling out the iStent inject with the ILM forceps. (D) Reinsertion of the iStent inject into the trocar of the injector. (E) Misimplanted iStent inject at the scleral spur (arrow). (F) Hyphema at postoperative 1 day after insertion of the iStent inject.

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Trabecular microbypass using iStent combined with cataract surgery

Insights Cataract Refract Surg. 2025;10(2):42-51. Published online June 30, 2025

DOI: https://doi.org/10.63375/icrs.25.007

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Trabecular microbypass using iStent combined with cataract surgery

Fig. 1. Development of iStent models. First-generation iStent, second-generation iStent inject and iStent inject W (reprinted with permission from Glaukos Corp.).

Fig. 2. Injectors of iStent inject W and its distal view (A) and iStent infinite and its distal view (B) (reprinted with permission from Glaukos Corp.).

Fig. 3. (A) Aqueous angiography. (B) Distribution of visible aqueous veins. Two to three aqueous veins are typically visible in an eye, although there may be a maximum of four to six. The distribution is highly asymmetric, with the majority of visible aqueous veins being at or below the horizontal midline, and the greatest number being present in the nasal quadrant. Derived from the data of Xie et al. (2019) [24] and from the figure from Johnstone et al. (2011) [25].

Fig. 4. (A) Tilt of microscope and positioning of patient’s head away from the microscope. The microscope is rotated to the pre-marked line (arrow) so that it is tilted 35°, and the eyepiece is raised accordingly. (B) During cataract surgery, the operator’s hand might be under the incision to prevent the incision lift. (C) In contrast, the operator’s hand should be above the incision to prevent incision compression during the iStent injection.

Fig. 5. (A) Underimplanted iStent inject. (B) Grieshaber Advanced DSP tip ILM forceps for removing the underimplanted iStent inject. (C) Pulling out the iStent inject with the ILM forceps. (D) Reinsertion of the iStent inject into the trocar of the injector. (E) Misimplanted iStent inject at the scleral spur (arrow). (F) Hyphema at postoperative 1 day after insertion of the iStent inject.